Lovpålagt ergoterapitjeneste?

Av forbundsleder Karin M. Liabø

Norske kommuneergoterapeuter opplever altfor ofte at det ved den årlige budsjettbehandlingen stilles spørsmål om det er nødvendig å ha ergoterapeuter ansatt i kommunen. Dette til tross for at ventelistene er lange, og sakene ligger i en stor haug på skrivepulten. Viktigste begrunnelse for forslaget til budsjettkutt er at tjenesten ikke er lovpålagt.

En gjennomgang av antall stillinger for ergoterapeuter i kommunene viser at det er sjelden stillingene faktisk blir strøket eller redusert. Tvert i mot utgjør ergoterapeutene en av de største vekstgruppene i kommunehelsetjenesten. Ikke desto mindre skaper presset om nedskjæringer store frustrasjoner. Både gjennom demotivering fordi ens innsats blir vurdert som overflødig av oppdragsgiverne, og gjennom at yrkesutøverne må bruke masse tid på å dokumentere sin eksistensberettigelse, skjer det en stor energilekkasje. Den energien som trengs for å ivareta brukerne blir isteden brukt på frustrasjoner og arbeid for å få administrasjonen/politikerne til å endre kurs.

Det er ikke unaturlig at ergoterapeuter søker etter en løsning på denne pressituasjonen. Mange ergoterapeuter opplever seg alene om å se de mangfoldige behovene som brukerne har. Det er også vanskelig å opprettholde motivasjonen når ens innsats blir så lite sett og verdsatt av de som sitter på pengesekken, at stillingen bare kan fjernes med et pennestrøk. Paradoksalt nok faller de fleste av de oppgavene som ergoterapeutene ivaretar inn under kommunenes lovpålagte oppgaver, men fordi selve yrkesgruppen ikke er opplistet i loven blir man rammet av sparekniven i nedskjæringstider.

Lovpålegg synes som den mest nærliggende løsningen på problemene, men så langt har NETF ikke lykkes i å få gjennomslag i denne saken. Dette til tross for at kravet om lovpålagt ergoterapitjeneste i kommunene har stått på dagsorden i nærmere 20 år. Hva er det som gjør dette så vanskelig?

[ Til toppen ]

Historisk bakgrunn

Loven om helsetjenesten i kommunene ble vedtatt i 1982. Den beskriver hvilke oppgaver kommunene skal ivareta for å sikre innbyggernes helse; helsefremmende og forebyggende tjenester, utredning og medisinsk behandling, habilitering/rehabilitering og pleie/omsorg. Samtidig lister den opp hvilke yrkesgrupper som skal finnes i kommunene for å gi et innhold i disse oppgavene. Dette skjedde trolig i et forsøk på å lage en standard for hva helsetjenestene skulle inneholde. Det er imidlertid gitt få signaler om hva den enkelte stilling skal tilby.

Ergoterapeutene ble ikke inkludert i listen over yrkesgrupper i 1982. Årsakene til dette er flere. Yrkesgruppen var lite kjent, kun et fåtall ergoterapeuter arbeidet i kommunene på begynnelsen av 80-tallet. I tillegg fantes det ikke nok yrkesutøvere til å dekke opp det behovet et lovpålegg ville skapt. Men til tross for at begge disse situasjonene har endret seg radikalt, og til tross for stor innsats fra NETF gjennom årene, har ergoterapeutene ikke blitt tilføyet på et senere tidspunkt.

[ Til toppen ]

Håp om endring

Utsiktene til en stortingsmelding om rehabilitering blåste i slutten av 90-årene nytt liv i ergoterapeutenes håp om å bli en lovpålagt yrkesgruppe. Men Stortingsmelding 21 «Rehabiliteringsmeldingen» kom og ble behandlet av Stortinget uten at dette ga noen signaler om endring av loven. Meldingen varslet imidlertid forskrifter om rehabilitering. Nye håp; var det kanskje mulig at forskriftene kunne si noe om nødvendigheten av ergoterapi i kommunene? Men så vel var det ikke! Forslaget til forskrifter inneholdt tvert i mot en liste over de yrkesgruppene kommunene allerede var pålagt ved lov å ansette. Departementets begrunnelse for at dette ble gjort, er at disse gruppene ikke i tilstrekkelig grad tar rehabilitering på alvor, derfor skal forskriftene minne dem om ansvaret. Det synes svært underlig at man ikke tar høyde for å nevne yrkesgrupper som tar rehabilitering på alvor, f.eks. både ergoterapeuter og vernepleiere, men så langt er det ikke gitt en god begrunnelse for dette.

[ Til toppen ]

Politiske trender

Trolig er svaret å finne i de politiske trender. De tradisjonelle virkemidlene regjering og storting har til rådighet for å sikre den ønskede politiske utvikling er: lovregulering, inkl. forskrifter, tilsyn med avviksrapportering, retningslinjer f.eks. i form av veiledere, øremerking av økonomiske midler, og krav om planer og rapportering for å tildeling av midler.

Kommunefysioterapien, som er den tjenesten ergoterapeuter oftest sammenligner seg med, er sikret både gjennom lov, forskrifter og økonomiske støtteordninger til kommunene.

Disse tiltakene ble imidlertid iverksatt på et tidspunkt med større politisk vilje til å bruke slike virkemidler. I dag er det stadig vanskeligere å oppnå flertall for en slik politikk.

Kommunal selvråderett er å betrakte som en slags "hellig ku". Norske kommuner ønsker handlingsfrihet framfor standardiserte pålegg fra myndighetenes side. Det ønskes rammebevilgninger som kan disponeres fritt ut fra lokale behov og prioriteringer. Samtidig er det en stadig sterkere politisk trend at det skal tas individuelle hensyn framfor å legge til rette for kollektive tilbud, like for alle. Pasientrettighetsloven, inkludert fritt sykehusvalg, og ideen om bruk av individuelle planer er klare uttrykk for denne trenden. I tillegg synes dagens svar på alle helsepolitiske utfordringer å være at det skal spilles på markedskrefter. Det skapes internmarkeder innenfor offentlig tjenesteyting for at konkurranseaspektet skal bidra til høyest mulig kvalitet til minst mulig kostnad.

I dette farvannet er det vanskelig, for ikke å si nesten umulig, å selge ideen om en lovpålagt ergoterapitjeneste.

[ Til toppen ]

Mangel på konsekvens

Den største belastningen ergoterapitjenesten lider under i dag, er heller ikke nødvendigvis at den ikke er lovpålagt. Utbredelsen av tjenesten i norske kommuner fra 80-årene og fram til i dag, gir oss et klart bilde av at mangelen på lovpålegg ikke har hindret utviklingen. Kommunehelsetjenesten er nå ergoterapeutenes største og antagelig viktigste arena, mens jordmortjenesten som er lovpålagt, på langt nær har hatt en tilsvarende utvikling.

Det største problemet er imidlertid at andre grupper fremdeles er lovpålagt, og at norske kommunepolitikere leser loven «som fanden leser bibelen» i nedskjæringstider. Når de i tillegg spiller målrettet på de øremerkede midlene, er det nærmest selvsagt at ergoterapitjenesten er blant de første som omfattes av kutt. Det koster i realiteten kommunen 100.000 kroner mindre å ha en fysioterapeut ansatt, fordi denne yrkesgruppen utløser et tilskudd som kompensasjon for at fast ansatte fysioterapeuter ikke omfattes av folketrygdens refusjonsordning, i motsetning til de privatpraktiserende fysioterapeutene.

Kommunepolitikerne hevder altså nye politiske prinsipper, men styrer ut fra de gamle. Ergoterapeutenes problem er at det ikke ryddes opp og skapes en helhetlig politikk. Regjeringen tar etter NETFs syn ikke konsekvensen av sin egen politikk i tilstrekkelig grad til å rydde opp i det som allerede er etablert praksis. Og det er den salige blandingen av gamle og nye styringssignaler som er vanskelig.

[ Til toppen ]

Det muliges kunst

Nye trender kan imidlertid skape ny og konstruktiv utvikling. Og sikkert er det at NETF alene ikke kan hevde gårsdagens politikk og regne med gjennomslag. Det er viktig at vårt politiske påvirkningsarbeid tar utgangspunkt i dagens situasjon og «det muliges kunst». Dette betyr ikke at vi glemmer lovpålagt ergoterapitjeneste, men det betyr at vi utformer våre strategier utfra ønsket om en reell dialog med politikerne og myndighetene.

Daværende helseminister Dagfinn Høybråten hadde et klart budskap til ergoterapeutene i sin innledningstale på Nordisk Kongress i Ergoterapi i 1999. Han ba oss glemme lovpålegget. Det var etter hans syn bortkastet energi å vektlegge dette som politisk hovedmål for organisasjonene NETF. Han utfordret oss isteden til å konsentrere oss om å synliggjøre kvaliteten i de tjenester vi yter, fordi han mente at det er den dokumenterte kvalitet som vil vinne fram i morgendagens helsetjeneste.

[ Til toppen ]

Målet er kvalitet

Dette er NETFs utgangspunkt i dag. Og det er et naturlig utgangspunkt ettersom lovpålagt ergoterapitjeneste aldri har vært et mål i seg selv, kun et virkemiddel. Målet er at brukerne skal få det ergoterapitilbudet de har behov for gjennom kommunehelsetjenesten, både i omfang og kvalitet. Og ergoterapitilbudet er en viktig del av de helhetlige helsetjenestene.

Rehabilitering uten bidrag fra ergoterapeuter er vanskelig å tenke seg. Dette er det en utfordring for NETF å få politikerne til å innse, både sentralt og lokalt. Erfaring har vist at brukerne og samarbeidspartnerne ofte er gode allierte i arbeidet med å få dette budskapet fram. Dette viser seg både gjennom aksjoner lokalt for å hindre at foreslåtte kutt i ergoterapitjenesten blir effektuert, og f.eks. gjennom høringssvarene gitt fra både legeforeningen, sykepleierforbundet og fysioterapeutforbundet i forbindelse med forslaget om rehabiliteringsforskrifter (se Ergoterapeuten 2/2001).

[ Til toppen ]

Mange utfordringer

Også innen de andre lovpålagte oppgavene kan ergoterapeutene være en viktig bidragsyter. Ergoterapeutenes kompetanse og tilnærmingsmåte er fremtidsrettet og samsvarer godt med behov skissert i fremtidens helsetjeneste.

Ressursperspektivet, tanken om et inkluderende arbeidsliv og samfunn, yrkesgruppens utgangspunkt i brukerens motivasjon, egenaktivitet og utviklingsprosess samt en metodikk som spiller på balansen mellom menneskets forutsetninger og miljøets krav, er viktige begrunnelser for hvorfor ergoterapeutenes tjenester vil bli etterspurt i årene som kommer.

Ergoterapeutenes generaliserte tilnærming gjennom aktivitetsperspektivet gjør gruppen aktuell på svært mange områder:

• innen helsefremmende tjenester som f.eks. i planarbeid knyttet til offentlige bygg og utearealer eller ved utvikling av ulike former for aktivitetstilbud til befolkningen
• innen forebyggende arbeid som f.eks. selvhjelpsgrupper for mennesker i ulike krisesituasjoner, ved forebyggende helsetjenester til barn, eldre eller innen arbeidslivet, eller ved ulike former for skadeforebyggende tiltak
• i utforming og gjennomføring av kommunens tilbud til mennesker med psykiske lidelser, både i et forebyggende, behandlende, rehabiliterende og vedlikeholdende perspektiv
• i videreutviklingen av kommunens eldreomsorg f.eks. gjennom forebyggende hjemmebesøk, gjennom oppfølging ved ulike sykdomstilstander f.eks. gjennom deltakelse i kommunale demensteam, gjennom tilrettelegging av hjem og bolig
• gjennom oppfølging av helhetlige habiliterings- og rehabiliteringsprosesser overfor alle brukergrupper, både i planarbeid og gjennom ulike tiltak underveis
• gjennom mer avgrensede oppgaver knyttet til hjelpemiddelformidling, boligtilrettelegging, arbeidsrehabilitering e.l.

Synliggjøring og markedsføring av den allsidige anvendeligheten er en utfordring i seg selv. Ofte er det klokere å velge en langt mer avgrenset tilnærming til profileringen.

[ Til toppen ]

Sentrale og lokale strategier

Forutsetningene for å lykkes i en fortsatt utvikling av ergoterapitjenestens rolle og funksjon er at alle ressurser spiller på lag.

Kontinuerlig oppfølging av sentral politikk er forbundsleders og sentralstyrets oppgave. Utvikling av strategier for påvirkning skjer her med utgangspunkt i begrepene brukerorientering, kvalitet og samarbeid. De siste årene har oppfølging av rehabiliteringsmeldingen blitt høyest prioritert. I disse dager er oppfølging av intensjonene i Sandmanutvalgets innstilling (NOU 2000:27) minst like viktig.

Innholdet i budskapet skapes i en dialog med praksisfeltet, som både er de som kjenner problemene på kroppen, men som også er de som kan gi synliggjøringen av faget et innhold. Det å vise til konkrete situasjoner gir alltid budskapet størst troverdighet.

Det er allikevel lokalt ergoterapeutene hele tiden har størst mulighet til gjennomslag. Nettopp fordi det er her kvaliteten synliggjøres, og fordi det er i lokalpolitikken svært mye av kommunehelsetjenestens innhold utformes. Dette er en utfordring for NETFs lokale ledd, både for fylkesavdelingene og for tillitsvalgt apparatet. Men også det enkelte medlem kan bidra til at ergoterapifaget fortsatt styrkes og utvikles i norske kommuner.

Noen råd med på veien i dette arbeidet er:

• Vær kvalitetsbevisst, du bør kunne begrunne hvorfor du gjør det du gjør både når det gjelder de store linjer og i de enkelte brukersaker. Oppgavene du ivaretar bør kunne relateres direkte til de oppgavene kommunehelseloven pålegger kommunene
• Sørg for at dine overordnede er involvert i og medansvarlig for prioriteringen av oppgavene. Kvalitetsstandarder for tjenesten settes i samarbeid med ledelsen. Avvik fra standarden, f.eks. når det gjelder ventetid før tjenesten iverksettes må rapporteres. Ikke ta ansvaret for stort arbeidspress alene. Det kan bare bidra til å tildekke behov for flere stillinger.
• Følg med i de helsepolitiske trender, synliggjør hvordan du kan bidra til å løse de helsepolitiske målsettinger. Pengene til f.eks. nye stillinger finnes oftest innenfor de prioriterte feltene. For tiden er handlingsplanene for psykisk helse og for eldre viktige. Arbeidshelse/arbeidsrehabilitering kommer trolig som en oppfølging av Sandmanutvalgets innstilling, og en handlingsplan for rehabilitering er på trappene. Det kan ofte være lurt å ta enkeltoppdrag for å synliggjøre kompetansen, selv om dette kan oppleves som å påta seg flere arbeidsoppgaver i en allerede hardt presset arbeidssituasjon. Dette er allikevel beste vei til flere stillinger.
• Dokumenter både kvantitativt og kvalitativt. Rapportering er vel anvendt tid. På systemnivå er det viktig å vise tjenestens utvikling og resultater gjennom årsrapporter. På brukernivå er du nå pålagt gjennom den nye helsepersonelloven å føre journal. Det er også i denne sammenheng du kan dokumentere resultater i enkeltsaker.
• Bruk medlemsskapet i NETF som en mulighet til å påvirke lokale politikere. Fylkesavdelingens navn er en portåpner til lokalpolitisk påvirkning. Her kan du både direkte og indirekte markedsføre ergoterapi. Men bli konkret i forhold til de helsepolitiske spørsmål som er satt på dagsorden. Generell markedsføring har mindre verdi.

[ Til toppen ]

Nedskjæring foreslått – hva gjør vi?

De ovenfor nevnte punktene er en oppfordring til alle kommuneergoterapeuter, og er ment å ha en «forebyggende» virkning i perspektiv av skarpe sparekniver. Like viktig er det å ha en formening om hva som kan gjøres dersom stillingene blir foreslått redusert eller fjernet.

Som yrkesutøver:

Det viktigste ergoterapeutene kan gjøre som yrkesutøvere i slike situasjoner, er å beskrive saken så godt det er mulig. Vekten bør ligge på hva som blir konsekvensene for brukerne dersom forslaget om nedskjæring blir vedtatt. Stikkord kan være:

• Hvilke oppgaver blir rammet?
• Hva betyr det for brukerne at disse oppgavene ikke blir ivaretatt?
• Får det konsekvenser for kommunen at brukerne får et dårligere tilbud for eksempel i form av økt ressursbehov på andre områder (økt pleietyngde, større behov for sykehjemsplasser og lignende)?
• Må andre overta oppgavene? Er dette realistisk utfra kapasitet og kompetanse?

Det er viktig å kunne underbygge en slik utredning med dokumentasjon av resultater.

Som yrkesutøver kan man drøfte saken med de overordnede gjennom tjenestevei, og man kan søke allianser med samarbeidspartnere.

I tillegg kan man som medlem av NETF kontakte tillitsvalgte som har flere veier å gå for påvirkning i saken. Dersom yrkesutøver og tillitsvalgt er samme person bør påvirkningsarbeid skje med en klar forvisning om hvilken hatt man har på i de ulike sammenhengene.

Nedskjæringer har også et arbeidstakerperspektiv. Dersom det ligger en trussel om oppsigelse i kjølvannet av nedskjæringen, er det helt legitimt også å ta med dette perspektivet. Det er imidlertid viktig å være ærlig på når man snakker brukernes sak, og når man taler «for sin egen syke mor». Det gir liten troverdighet å skyve brukerne foran seg i kampen for egen stilling.

Som NETF- medlem/tillitsvalgt/fylkesavdeling:

Tillitsvalgte har flere påvirkningsmuligheter, både gjennom de lokale medbestemmelsesorganer, og gjennom å representere en lokal politisk pressgruppe i Fylkesavdelingens navn.

Det viktigste en tillitsvalgt kan gjøre i slike saker er å kartlegge saken utfra følgende stikkord:

• Hvem har beslutningsmyndighet i saken?
• Hvor langt er saken kommet, hvor befinner den seg nå og hvor skal den videre?
• Hvem og hva påvirker beslutningstakerne?
• Hvem utgjør motkreftene til at saken vinner fram slik NETF(som representant for ergoterapeutene) ønsker det?

Videre må en klargjøre helt eksplisitt hva som er målet fra saken sett fra NETFs ståsted. Det er ikke nok å hevde at stillingene må opprettholdes. Det må ligge klare begrunnelser for hvorfor stillingene bør finnes. Her kan man spille strategisk på sentrale og lokale politiske dokumenter og planer.

En viktig innfallsvinkel i argumentasjonen er at selv om ikke ergoterapitjenesten er lovpålagt, er så å si alle de oppgaver ergoterapeutene utfører hjemlet i loven.

Det er også viktig å kartlegge hvem NETF har felles interesser med i saken, for eksempel vil brukerorganisasjonene kunne være verdifulle samarbeidspartnere i påvirkning av lokale politikere.

Selve påvirkningsarbeidet kan skje på flere måter, både direkte overfor politikerne og indirekte for eksempel gjennom lokale media. Møter kan skje med de enkelte politikerne, med partigrupper eller med hele utvalg/komiteer, og de kan ha både uformell og formell karakter.

Målet for påvirkningen er å skape flertall for saken i det ønskede perspektiv. Man må derfor ha oversikt over hvem som kommer til å stemme på hvilken måte, og bruke kreftene på de som i utgangspunktet ikke støtter saken.

Et godt råd til alle som havner i en situasjon av nedskjæring, er å ta kontakt med andre som har vært i en tilsvarende situasjon. Særlig hos de som har lykkes i å snu saken i riktig retning er det sannsynligvis svært gode råd å hente.

[ Til toppen ]

Hva skjer videre?

Det er et håp at situasjonen skal bli lettere i årene som kommer. Vi venter fremdeles med spenning på rehabiliteringsforskriftene som etter planen kommer 1.7.2001. Handlingsplan for rehabilitering er på trappene, men den kommer ikke før etter stortingsvalget til høsten.

Antall ergoterapeuter i kommunen er i stadig vekst, og det ligger fremdeles et stort vekstpotensiale i de differensierte oppgavene yrkesgruppen kan ivareta.

Sannsynligheten for at lovpålagt ergoterapitjeneste skal kunne bli en realitet er liten, men sikkert er det at øyner vi en eneste liten mulighet, så skal NETF være på plass. Vår viktigste strategi for tiden er å forsøke å ansvarliggjøre myndighetene for den energilekkasjen som finner sted ved de årlige budsjettrundene. Selve budskapet om lovpålegg ligger vi lavt med, fordi det i seg selv har skapt motkrefter gjennom at det oppleves som «utidig mas» om noe ingen vil snakke om. Det beste vi kunne håpe på er at man tar konsekvensen av den kommunale selvråderett på en slik måte at punktet om lovpålagte tjenester/yrkesgrupper fjernes helt. Det kan med fordel erstattes av en mer innholds- og kvalitetsorientert beskrivelse av hva kommunehelsetjenesten skal tilby sine innbyggere. I dette perspektivet er ergoterapeuten en helt sentral bidragsyter, noe som ikke minst er uttrykkelig bekreftet gjennom dagens utbredelse av ergoterapeuter i kommunesektoren.