Mottaker: Sosial- og helsedirektoratet, Avd. for primærhelsetjeneste
Dato: 11.05.2006

Innspill til evaluering av fysioterapitjenesten i kommunene

Vi viser til oppdragsbrev til Sosial- og helsedirektoratet vedrørende kartlegging av fysioterapitjenesten og møtet den 20. april mellom Bente Moe og Cathrine Hannevig Welle-Watne fra Sosial- og helsedirektoratet og Karin Liabø og Mette Kolsrud fra Norsk Ergoterapeutforbund (NETF) vedrørende den pågående kartlegging og evalueringen av fysioterapitjenesten i kommunene.

Oppdragsbrevet til Sosial- og helsedirektoratet inneholder et punkt om samarbeid og samhandling med andre tjenesteområder (1 d). NETF vil derfor komme med noen erfaringer fra ergoterapitjenesten som har et nært samarbeid med fysioterapitjenesten i kommunehelsetjenesten. Vi vil understreke at ut fra vår erfaring er det et tett og godt samarbeid mellom ergo- og fysioterapeuter både rundt den enkelte bruker og de tjenestene som utøves. De problemene vi tar opp nedenfor skyldes ikke faglige eller kompetansemessige uenigheter, men forskjellige systemer og rammebetingelser som skaper uheldige virkninger. Noen av forskjellene i systemene skaper problemer for brukerne, mens andre problemer påvirker yrkesrollen for ergo- og fysioterapeuter. Dette tok vi opp på møtet, og vi ble oppfordret til å komme med et skriftlig innspill med konkrete eksempler. Vi håper at vårt innspill vil være til nytte ved denne evalueringen.

Både ergoterapeuter og fysioterapeuter har sitt hovedarbeidsområde i kommunehelsetjenesten innen forebyggende arbeid og re-/habilitering. I mange kommuner er de to faggruppene organisert i en felles tjeneste og ofte under en felles leder. De samarbeider ofte med de samme pasientene, men med ulike vinklinger og ulike tiltak. Faggruppene utfyller hverandre, men kan ikke erstatte hverandre. Kun på enkelte områder kan det være overlappende funksjoner.

NETF har mottatt mange henvendelser fra våre medlemmer som påpeker at selv om det er et godt faglig samarbeid mellom de to yrkesgruppene rundt brukerne, skaper de ulike avtaler og finansieringsordninger som eksistere for disse to gruppene problemer i det daglige arbeidet. En trang kommuneøkonomi gjør at de ulike ordningene utnyttes maksimalt for å finansiere helsetjenestene. Vi ser en del tilfeller hvor de økonomiske og ikke de faglige vurderingene eller brukernes behov blir tillagt størst vekt ved planlegging eller nedskjæringer av tjenestene. Dette kan skape noen uønskede effekter for flere parter. Noen ordninger virker uforståelige og forvirrende for brukerne. Vi har også mottatt henvendelser fra fysioterapeuter og ledere som også ser ordningene som problematisk.

Ordninger som er rettet mot brukere

Egenandel

Innføring av egenandel for pasienter med kroniske lidelser er et eksempel på en slik ordning som får konsekvenser for flere tjenestetilbud. Ordningen medførte at de fleste pasienter som behandles av kommunale fysioterapeuter skal betale egenandel. Dersom de samme pasientene mottar tilbud fra den kommunale ergoterapeuten for den samme lidelsen, skal de ikke betale egenandel. Dette oppleves som lite forstålig for pasienter, og er vanskelig å forklare. Et eksempel kan være pasienter med revmatiske lidelser som i perioder mottar håndtrening fra ergoterapeut og i andre periode annen trening fra fysioterapeut.

Dekning av utgifter til transport

Pasienter som behandles av fysioterapeut kan få dekket utgifter til transport til behandlingen. Utgiftene til egenandelen til transporten inngår i Rikstrygdeverkets egenandelstak. Dette gjelder ikke pasienter som trenger opptrening hos ergoterapeut. Pasientene opplever det som urimelig og uforståelig. Når transporten medfører store kostnader for pasienten, vil da resultatet i praksis bli at ergoterapeutene i stedet reise hjem til den enkelte. Dette er ressurs- og tidkrevende for ergoterapeuten og vil kunne føre til at pasientene ikke får den opptrening de trenger.

En annen konsekvens av disse ordningene, gjelder faglig likestilling og likeverd. Flere steder driver ergo- og fysioterapeuter behandling i grupper. Grupper for f. eks slagpasienter kan innebære trening i styrke, utholdenhet og balanse hos fysioterapeuten og trening i daglige aktiviteter hos ergoterapeut.  Gruppen får da ofte fysioterapeut som leder med begrunnelse i at pasientene skal kunne få dekket reiseutgifter og at kommunene skal kunne kreve egenandel. For pasientene kan dette være en fordel eller ulempe. For ergoterapeutene oppleves det som faglig diskvalifiserende i de tilfeller hvor ergoterapeutene har et reelt hovedansvar for treningen.

Økonomiske besparelser i kommunehelsetjenesten

Fastlønnstilskuddet for kommunale fysioterapistillinger

Kommunene mottar fastlønnstilskudd som øremerkede midler over statsbudsjettet for fysioterapeuter som er ansatt i kommunehelsetjenesten. Dette gjelder også dersom vedkommende har administrative- og ledelsesoppgaver i mindre enn 50 % av stillingen. NETF har fått informasjon fra flere medlemmer om at fysioterapeuter har blitt foretrukket i lederstillinger for en felles ergo- og fysioterapitjeneste for å redusere kommunens utgifter. I slike tilfeller kan det medføre at den som får lederstillingen ikke er den faglig best kvalifiserte. NETF har selvfølgelig ikke noe imot at kvalifiserte fysioterapeuter leder en felles tjeneste, men det oppleves urimelig og diskriminerende når det gis økonomiske begrunnelser for å foretrekke den ene faggruppen.

Økonomiske argumenter knyttet til fastlønnstilskuddet for fysioterapistillinger blir også benyttet ved opprettelse, endringer eller nedskjæringer av stillinger. NETF ser det som urimelig at fastlønnstilskuddet for fysioterapistillinger gjør denne faggruppen økonomisk mer lønnsom for kommunene. Vi får informasjon fra medlemmene om at tilskuddet til

fysioterapeutstillinger er et argumentet som blir brukt for å redusere ergoterapistillinger, uten at dette er videre faglige begrunnet. Dette påvirker også tjenestetilbudet.    

Privatisering av fysioterapitjenestene

En annen utvikling som NETF i den senere tid har fått rapportert, er at kommunene velger å etablere driftstilskudd for privatpraktiserende fysioterapeuter i stedet for ansettelser. Ergoterapeuters erfaring på dette områder er at privatpraktiserende fysioterapeuter (og fastleger) ofte har mindre anledning til å delta i koordineringsarbeidet rundt den enkelte bruker enn de kommunalt ansatte. Ergoterapeutene opplever i mange tilfeller et lite tilfredsstillende samarbeid med de som har privat praksis og at dette går ut over kvaliteten på tilbudet til brukerne. For brukerne kan det ofte føre til mindre helhetlige og mer fragmenterte rehabiliteringstjenester for de som har behov for sammensatte og koordinerte tjenester. 

Lov og forskrifter 

Oppgavene ergoterapeutene utfører er pålagt kommunene gjennom lov om kommunehelsetjeneste og forskriftene hjemlet i loven som f. eks. forskrift om habilitering og rehabilitering og individuell plan. Ergoterapeuter er imidlertid ikke en av yrkesgruppene kommunene er pålagt å ansette. Yrkesgruppen  utfører imidlertid hovedsakelig tjenester og oppgaver relatert til det lovpålagte området re-/ habilitering, og i de aller fleste kommuner er det lang ventetid på ergoterapitjenester. NETF har gjennom flere år fått klare meldinger om at manglende lovpålegg av ergoterapi blir brukt i mange kommuner når de skal argumentere for nedskjæringer. Selv om det i realiteten ikke har ført til store nedskjæring har den årlige budsjettprosessen medført en betydelig belastning for mange av våre medlemmer. Medlemmene opplever årlige trusler om nedskjæring av stillinger, og må gjennom flere runder i budsjettbehandlingene dokumentere kommunenes behov for denne tjenesten og at den ikke kan erstattes av andre faggrupper, som bl.a fysioterapeuter, hjemmehjelpere eller vaktmestere. Mye kommunale ressurser og menneskelig energi blir årlig brukt for å opprettholde denne nødvendige tjenesten.      

Andre relaterte problemstillinger

Uten at vi i denne omgang skal gå nærmere inn på forhold i spesialisthelsetjenesten, vil vi bare nevne at ulike finansieringssystemer og takstordninger ofte skaper tilsvarende problemer som i kommunene for ergoterapitjenestene i spesialisthelsetjenesten og ikke minst ved sykehusenes poliklinikker. 

Konklusjon

De ulike lover, vedtekter og finansieringsordninger som i dag gjelder for ergo- og fysioterapi i kommunehelsetjenesten har flere ugunstige effekter. Ordningene er forvirrende og uforståelig for brukerne. Ordningene kan benyttes av kommunene for å redusere utgifter til helsetjenestene og overføre utgifter til statlige refusjonsordninger. Dette gir en lite ønskelig vridningseffekt av tjenestetilbudet og i forholdet mellom de to yrkesgruppene som er avhengig av et nært samarbeid rundt den enkelte bruker.

NETF vil be om at de påviste effektene bli vurdert i den pågående evaluering av de kommunale fysioterapitjenenestene.

NETF vil be om at ergo- og fysioterapitjenestene får rammebetingelser i kommunehelsetjenesten som ikke er til hinder for et godt samarbeid rundt brukeren, og som gir likeverdighet i tjenestetilbudet og yrkesrollen.

Til orientering kan vi nevne at NETF i brev til Helse- og omsorgsdepartementet vil be om at det blir gjennomført en evaluering av ergoterapitjenestene.