Slagrehabilitering ved Sunnaas Sykehus HF og samarbeid med førstelinjetjenesten

Enhet for hjerneslag har et spesielt ansvar for å behandle pasienter med sammensatte vansker etter slag (infarkt, hjerneblødning og subarachnoidal blødning) fra helseregion Sør Øst, og Locked In Syndrom fra hele Norge. Pasientenes vansker omfatter både motoriske, sensoriske og kognitive utfall. Primæroppholdene ved Enhet for hjerneslag varierer i lengde etter pasientens behov. Det tilbys fire ulike opphold ved Sunnaas for personer med komplekse utfall etter slag: primærrehabilitering, kontrollopphold, vurderingsopphold og intensive treningsopphold.

Etter at en pasient har hatt et slag tilbys pasienter et primæropphold. Avdelingen har i dag 21 senger til primærrehabilitering. Målsetningen med oppholdet er at pasientene skal tilbake til en så aktiv hverdag som mulig. Teamet som til daglig arbeider med pasientene består av lege, sykepleier, hjelpepleier, ergoterapeut, fysioterapeut, nevropsykolog, logoped og sosionom. Ved behov kan teamet utvides med ortoped, aktivitør, spesialpedagog, synspedagog og andre. Etter et primæropphold skrives pasientene ved de fleste tilfeller enten ut til hjemmet, videre rehabilitering ved annen institusjon eller til midlertidig/ varig opphold ved institusjon.

Omtrent ett år etter skaden tilbys det et kontrollopphold til pasientene som har vært til primæropphold. I stor grad handler dette oppholdet om å undersøke hvordan det går med pasienten. Under et kontrollopphold har vi ofte kontakt med førstelinjetjenesten dersom det er behov for ytterligere oppfølging med hensyn til tilrettelegging, trening eller lignende.

Vi har i tilegg pasienter inne til vurderingsopphold eller intensive treningsopphold. Under et vurderingsopphold kan teamet få mulighet til å vurdere rehabiliteringspotensialet, spesifikke vansker som svelge- og spise vansker eller kommunikasjon. Vi kan også under disse oppholdene vurdere evne til å bo alene, og gi anbefalinger til førstelinjetjenesten for videre oppfølging som pasienten har behov for. Vi tilbyr også intensive treningsopphold for pasienter med spesifikke vansker etter et slag. Eksempler på slike opphold er trening av språk og gangfunksjon, og gjennomføres i grupper.

Uansett oppholdstype, har vi som arbeider ved Sunnaas ofte kontakt med førstelinjetjenesten. Etter endt primærrehabilitering, uansett om pasientene reiser hjem, til annen institusjon eller til videre rehabilitering, er det i de aller fleste tilfellene behov for oppfølging av førstelinjetjenesten. Første møte mellom pasient og kommunehelsetjenesten er ofte i forbindelse med et hjemmebesøk eller i forbindelse med et kommunemøte her på Sunnaas sykehus. Det er for mange pasienter behov for tilrettelegging av hjemmet, noe som ofte gjennomføres som samarbeid mellom ergoterapeut fra Sunnaas og kommunal ergoterapeut. Ved hjemmebesøk deltar også ofte andre yrkesgrupper. Dette bidrar til en god overføring av informasjon fra oss til førstelinjetjenesten.  

Våre pasienter har ofte store og komplekse utfall, og er ikke et representativt utvalg av alle personer som får slag. Det er ofte behov for langvarig oppfølging av disse pasientene etter et primæropphold, både med hensyn til videre tilrettelegging av hjemmet, samt videre fysisk og kognitiv trening. De som skal tilbake til arbeid kan ha behov for tilpassning av arbeidsoppgaver eller arbeidsplass. En del vil etter hvert også kunne ha behov for å finne nytt arbeid eller annen aktivitet i hverdagen. Det ligger et stort ansvar på førstelinjetjeneste med hensyn til oppfølging av slagpasienter etter utskriving fra Sunnaas, og vi har alltid store håp om at førstelinjetjenesten skal kunne gi pasientene den oppfølgingen de har behov for. Vi opplever at det i dag er store forskjeller på hvor god oppfølgningen er. Ved kontrollopphold rapporterer pasientene og deres pårørende om store variasjoner i tilbudene. Enkelte får mye hjelp på veien videre, mens det i andre tilfeller er lite ressurser i kommunene. Vi anser det som positivt at enkelte bydeler og kommuner har innsatsteam/ rehabiliteringsteam som i større grad har mulighet til å følge opp våre pasienter. Disse teamene er med på å sikre en god overføring mellom spesialisthelsetjenesten og førstelinjetjenesten. Vi håper selvfølgelig at det i fremtiden vil bli et lignende tilbud i flere kommuner og bydeler.      

Av Anne-Marthe Sanders

Fagansvarlig ergoterapeut ved enhet for hjerneslag

Sunnaas Sykehus HF