Dato: 24. februar 2003
Mottaker: Sosialdepartementet
Nedenfor følger som avtalt Norsk Ergoterapeutforbunds innspill til stortingsmeldingen. Vi har valgt å konsentrere oss om tilbudet til eldre i et ressurs- og aktivitetsperspektiv; både fordi dette ligger oss nærmest, og fordi vi forutsetter at differensierte boformer og pleie-/omsorgstilbud allerede er bredt dekket i meldingen.
Det er på tide å skifte fokus i norsk eldreomsorg. Både virkeligheten og senere års meldinger og planer om tiltak for eldre mennesker har vært alt for mye preget av en pleie- og omsorgstenkning. Pleie og omsorg er selvfølgelig svært viktig for de som virkelig trenger det, men gruppen eldre består av mange flere enn disse, og behovene er mye mer sammensatte.
Det er behov for å legge mer vekt på helsefremming, forebygging og rehabilitering for å sikre aktivitet og deltakelse for eldre. Således kan man både øke den enkeltes livskvalitet og redusere samfunnets utgifter til pleie og institusjonsplasser. For å oppnå dette, må man ha et aktivitetsperspektiv på tiltak for eldre mennesker.
Alle mennesker har iboende ressurser, evner og talenter. Derfor er det viktig å legge vekt på menneskers evne til å oppleve sosial deltakelse og mestring (jf. WHOs klassifikasjon av funksjons og helse – ICF). Også eldre mennesker har behov for aktiviteter som de mestrer og som gir livet innhold og mening. Derfor er det viktig å ta utgangspunkt i en bred definisjon av helse knyttet til personens:
Tiltak som bygger på en slik helsedefinisjon kan ikke bare være en oppgave for helse- og sosialsektoren. Tilrettelegging for en aktiv alderdom bør også være en oppgave for andre sektorer, bl.a. kultur og samferdsel. Derfor vil det være fruktbart å lage en tverrdepartemental eldremelding.
Sosial isolasjon og passivitet er et stort problem for mange eldre. Tilgjengelighet er en grunnleggende forutsetning for aktivitet, deltakelse og tilhørighet. Derfor må de fysiske strukturene i samfunnet planlegges og etableres i tråd med prinsippene for «universell utforming» (dvs. at de må være brukbare for alle, tilgjengelige, kunne brukes fleksibelt, være lette å forstå og bruke, ikke gi fare for ulykker, feil, skader og lignende, gi lav fysisk anstrengelse, ha størrelse og plass for hjelpemidler, gi positiv avbildning og redusere stigmatisering). Dette gjelder blant annet offentlige og private publikumsbygg, kultur- og aktivitetshus, transporttilbud, uteområder for friluftsliv og fysisk aktivitet samt bomiljøer.
For å oppnå reell inkludering er det også viktig å stimulere til holdninger til eldre som verdiskapere, viktige kulturbærere og ressurser for nærmiljøet og samfunnet for øvrig.
Det må skapes rom for eldre innen kultur- og samfunnsliv både ut fra et tilskuerperspektiv og et deltagerperspektiv (eks fysiske og kulturelle aktiviteter). Dette bør ikke bare skje gjennom tilrettelegging av det generelle tilbudet til befolkningen, men også gjennom individrettet støtte til deltakelse i det generelle tilbudet (f.eks. ledsagertjeneste) og gjennom tilbud rettet spesielt mot eldre (eks. seniorteater).
Mange eldre er utsatt for ulykker og skader, bl.a. fallulykker, brann i hjemmet og trafikkulykker. For å sette inne nødvendige forebyggende tiltak, er det viktig å kartlegge og identifisere risikofaktorer på et tidlig tidspunkt. Dette kan f.eks. skje gjennom tilbud om et forebyggende hjemmebesøk til alle eldre ved en viss alder.
For å utvikle trygge lokalsamfunn bør det gis klare råd og legges vekt på risiko og atferd, eks. gjennom styrket kjøreopplæring og kurs ved eldresentra om forebygging av fallulykker. Det er ofte nødvendig å spille på lokale ressurser og finne lokale løsninger og dermed ansvarliggjøre politikere og befolkning.
Ressursorienterte og aktivitetsfremmende tiltak har lett for å bli en salderingspost i pressede budsjetter og i en travel hverdag. Dette er en kortsiktig måte å spare på. Resultatet er ofte økt pleietyngde og høye institusjonsutgifter. Skal man snu denne trenden, er det viktig å sette inn tiltak tidlig. Her kan primærlegene spille en viktig rolle og henvise til annet helsepersonell. Eldresentrene kan også spill en viktig rolle i å fange opp behov.
Det kan for eksempel være aktuelt at det alltid foretas en reell funksjonsvurdering før eventuell tildeling av kompenserende tiltak, som f.eks. hjemmehjelp. Behovet for hjelp til husarbeid er ofte det første tegnet på endret funksjonsnivå. Ved å sette inn tiltak som stimulerer til egenaktivitet på dette tidspunktet, kan man forebygge passivitet og raskt funksjonsfall. Det kan være hensiktsmessig å foreta et hjemmebesøk på dette tidspunktet for å kartlegge aktivitetsmuligheter og eventuelle tilpasningsbehov. Det er viktig at slike vurderinger foretas tverrfaglig.
Et annet eksempel på tidlige tiltak er kurs og veiledning i pensjonsforberedelse, med vekt på blant annet behovet for å tilpasse aktivitetsrepertoaret og –mønsteret til aldersbetingede endringer i funksjon.
Informasjon og kunnskaper er en forutsetning for at man skal kunne ta ansvar for egen helse og oppsøke/velge riktige tiltak. Informasjon er i denne sammenhengen ikke hva som er sagt eller skrevet, men hva som er forstått – og aller helst; satt ut i praksis. Ikke minst i møte med eldre mennesker, er det viktig å sikre seg at informasjon når fram. Opplæring i helsepedagogikk kan gi helsepersonell viktig innsikt i barrierer for kommunikasjon og metoder for å overkomme disse. For eksempel bør viktige beskjeder (f.eks. fra legen) i større grad skrives ned (i storskrift?) og evt. tas opp på kassett som den enkelte kan spille av hjemme. Opplæringstilbud til eldre bør kvalitetssikres ved å trekke brukerrepresentanter med i planlegging og evaluering.
Det må satses på større bredde i personalsammensetningen på sykehjemmene. Ett av våre medlemmer, som selv arbeider som miljøterapeut på et sykehjem, begrunner dette slik: «Sykehjemsavdelingene trenger fagfolk med forankring i et aktivitetsperspektiv, især ergoterapeuter. Beboere på sykehjem trenger annet og mer enn pleie og omsorg. De trenger støtte til å delta i dagliglivets aktiviteter, mulighet for å dyrke sine interesser og utfolde seg med meningsfylte aktiviteter. (...) Sykehjemsavdelingene trenger kvalifisert fagfolk med ulik bakgrunn. (...) Arbeidsoppgavene ved sykehjemmene er uendelige, og tiltak kan være rettet både mot miljø og individer. Hovedutfordringen er å integrere aktivitet og trening i det daglige, utnytte alle naturlige muligheter for deltakelse og ikke minst stimulere til brukermedvirkning. Grunnleggende kunnskaper om aktivitet, deltakelse, mening og motivasjon er nødvendig for å kunne gi et tidsriktig kvalitetstilbud til dagens og ikke minst fremtidens sykehjemsbeboere. For de er ikke bare, som navnet tilsier, syke som trenger omsorg.»
Et viktig mål for rehabilitering er best mulig fungering etter funksjonstap forårsaket av sykdom eller skade. Sentralt står den enkeltes egen innsats for å akseptere en ny livssituasjon og oppleve mestring, en meningsfull tilværelse, tilhørighet, sosial verdsetting og aktiv deltakelse i samfunnet. Et differensiert rehabiliteringstilbud til eldre kan øker livskvaliteten for den enkelte, redusere pleiebehov og forhindre eller utsette flytting til institusjon. Rehabilitering foregår både i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelsetjenesten, men for de aller fleste eldre vil det være mest naturlig å motta et kommunebasert tilbud. Dette krever imidlertid ressurser til å bygge opp et differensiert rehabiliteringstilbud i kommunene. Institusjonsbasert rehabilitering bør foregå i egne avdelinger og tilbys til de som virkelig har et rehabiliteringspotensiale. Erfaring viser at plassene flere steder brukes til korttidsopphold i påvente av sykehjemsplass. Forsøk med forsterket, hjemmebasert rehabilitering etter sykehusopphold har gitt klare resultater i form av mestring (jf. Bærum kommune: Prosjekt Hjem – Rehabilitering). Denne typen rehabilitering bør det satses mer på. Det er videre behov for mer forskning for å kunne vurdere ulike former for rehabiliteringstiltak i lys av resultat.
Kvaliteten på helse- og sosialtjenester til eldre blir til i møtet mellom bruker og tjenesteyter. Brukermedvirkning og brukerstyring må derfor være helt grunnleggende verdier i utvikling av tjenestene. Ikke minst må brukernes egen ønsker og behov være styrende for valg mellom tjenester i eget hjem, tilpassede boformer og institusjonsplasser. Måten tjenestene tilbys på må ikke være til hinder for at den enkelte skal kunne leve et liv på egen premisser, med rom for privatliv, sosialt samvær og et aktivitetsmønster etter egne ønsker og behov.
Erfaringer viser at individuelle planer er et nyttig virkemiddel for å avdekke og følge opp den enkeltes ønsker og mål for eget liv. Planene bidrar dessuten til å strukturere og samordne tjenestene. Enkelte steder har man blant annet erfart at planene bidrar til å trekke legene mer inn i det tverrfaglige samarbeidet. Utpeking av en ansvarlig for planen/koordinator kan gjøre det lettere for brukere å vite hvem de skal kontakte. Fordi brukere og pårørende trekkes aktivt med i utarbeidelsen av planene, rettes oppmerksomheten ofte mer mot helsefremmende, forebyggende og rehabiliterende innsats enn bare mot pleie og omsorg.
Individuelle planer kan med fordel tas mer i bruk innen eldreomsorgen, og bør utløse rett til ressurser og forenklet saksgang (f.eks. når det gjelder hjelpemiddelformidling). Hovedfokus må være prossessarbeid med vekt på brukermedvirkning – ikke å lage det «perfekte arbeidsredskap».
I mange styringsdokumenter defineres gode verdier og formål for eldreomsorgen. Det vil trolig også være tilfelle for denne stortingsmeldingen. Dessverre er det et enormt gap mellom teori og praksis. Et eksempel på dette er retningslinjer/forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene, som inneholder en konkret liste over hva det innebærer at brukere får tilfredsstilt grunnleggende behov. Listen beskriver idealer som ligger langt fra dagens virkelighet både i hjemmetjenesten og ved mange institusjoner. Dette skyldes ikke bare mangel på tid og andre ressurser, men også holdninger og manglende kunnskaper (jf. f.eks. punktene om mulighet til å ivareta sin egenomsorg og tilpasset hjelp ved måltider og ved av- og påkledning.)
Opplæring av personell er en måte å tilføre nødvendige kunnskaper på, men vel så viktig er det å tenke tverrfaglighet. Aktivitører, vernepleiere, fysioterapeuter og ergoterapeuter er eksempler på yrkesgrupper som kan være nyttig supplement til de «tradisjonelle» pleie- og omsorgsgruppene.
På holdningssiden kan et nyttig tiltak være verdiverksteder med operasjonalisering av verdiene. «Hvordan høres det og ser det ut når vi etterlever denne verdien (f.eks. respekt for privatliv eller brukerorientering)?» «Hva sier vi og hva sier vi ikke?» «Hva gjør vi og hva gjør vi ikke?»
Ergoterapeutenes bidrag i det tverrfaglige tilbudet til eldre mennesker kan være helsefremmende, forebyggende, behandlende, rehabiliterende og vedlikeholdende. Ergoterapeuten arbeider både med enkeltmennesker, grupper og systemer, og benytter disse virkemidlene:
Trening i daglige gjøremål
Ergoterapeutene kan motivere og legger til rette for trening i nødvendige og ønskede daglige aktiviteter, som personlig stell, matlaging, innkjøp, avislesing, surfing på Internett og dyrking av hobbyer. Ergoterapeutene kan også tilby sosial trening og støtte til deltakelse i samfunnsaktiviteter og nyttiggjøring av transport- og kulturtilbud.
Tilpasning og tilrettelegging av aktiviteter
Ergoterapeutene kan gi råd om hvordan aktiviteter kan utføres enklere, energisparende og forebyggende. Alternative arbeidsteknikker, forenkling av framgangsmåter og rutiner, aktivitetsdagbok ved hukommelsessvikt eller aktivitetsprogram for å strukturere hverdagen kan være aktuelle virkemidler. Ergoterapeutene kan tilpasse og formidle tekniske hjelpemidler til mestring av forflytning, personlig hygiene, matlaging, hobbyer, hvile- og sittestillinger eller for å forebygge brann, fall og andre ulykker.
Funksjonsutredning og -trening
Ergoterapeutene kan bidra i behandlingsopplegg både med utredning og trening. Utredningen utføres ved hjelp av utprøving og observasjon i aktivitet, samtaler, tester og undersøkelser. Treningen er rettet mot funksjoner som er grunnleggende for å mestre sammensatte aktiviteter i dagliglivet. Hukommelse, kroppslig bevegelsesevner og kommunikasjonsevner er eksempler på slike funksjoner. Et vidt spekter av aktiviteter, som spill, håndverksaktiviteter og gymnastikk benyttes i behandlingen. Ergoterapeutene kan sette sammen treningsprogram for enkeltpersoner og grupper av eldre.
Bearbeiding av holdninger og økning av kunnskaper
Ergoterapeutene kan tilby veiledning, rådgivning, informasjon og undervisning til enkeltmennesker og til pensjonistlag, selvhjelps-, studie- og pårørendegrupper, på eldresentra og frivillighetssentraler, og for andre helsefaggrupper. Målet er å øke kunnskapen om sammenhengen mellom eldres helse og aktivitet samt å stimulere til holdninger og handlinger som fremmer eldres mestring og verdsetter eldres ressurser.
Gjennom samtaler og tilpasning av aktiviteter kan ergoterapeutene bidra til at den enkelte får økt innsikt i egne muligheter og begrensninger. Dette danner grunnlag for akseptering av egen livssituasjon og den enkeltes valg av livsutfoldelse.
Planlegging, utforming og tilrettelegging av omgivelser
Ergoterapeutene kan gi råd om hvordan produkter, bygninger og uteareal bør utformes og tilrettelegges for at også eldre mennesker skal kunne delta og være aktive. Målet kan være å redusere omgivelsenes krav til funksjon og mestring samt å forebygge ulykker, skader og uheldig arbeidsbelastning. For å fremme eldres aktivitet og deltakelse kan ergoterapeutene komme med innspill til ulike offentlige planer. Dette kan for eksempel være offentlige reguleringsplaner, eldreplaner og rehabiliteringsplaner.
Et flertall av ergoterapeutene er ansatt i kommunehelsetjenesten, der de møter eldre mennesker i egne hjem, på rehabiliteringssentre, dagsentra og sykehjem. Dessverre er tilbudet de kan gi eldre mennesker svært begrenset. Ressursknappheten i kommunene fører til at ergoterapeutene mange steder knapt rekker å formidle tekniske hjelpemidler som er helt nødvendige for selvstendighet i dagliglivet. Å vurdere hjelpemidler som ett av flere rehabiliteringstiltak (jf. rehabiliteringsforskriften) blir en illusjon. Tiltak for å stimulere til aktivitet og ansvar for egen helse er «en luksus man ikke kan ta seg råd til».
Til tross for det store behovet for ergoterapi hos eldre (og andre brukergrupper), foreslår mange kommuner å kutte i ergoterapitjenesten når de skal spare. Begrunnelsen er at tjenesten ikke er lovpålagt (jf. Kommunehelsetjenesteloven § 1-3) og ikke subsidieres av staten (jf. fysioterapeutenes fastlønnstilskudd). Heldigvis blir forslagene ofte trukket igjen, takket være de konsekvensanalysene som blir presentert i kjølevannet av slike forslag. Dette krever imidlertid mye ressurser, som skulle vært brukt til brukerrettet arbeid.
For å styrke det tverrfaglige innslaget i en aktivitets- og ressursorientert kommunebasert eldreomsorg generelt, og ergoteraperapeutens bidrag spesielt, må man:
Vi håper dere finner innspillene våre interessante, og bidrar gjerne med utdyping av dem.
Vennlig hilsen Norsk Ergoterapeutforbund
Karin M. Liabø, forbundsleder
Mona Johansen, politisk sekretær