Dato: 13. oktober 2000
Mottaker: Sosial- og helsedepartementet
Det er et stort behov for denne forskriften. Selv om ansvar for re-/habilitering lenge har framgått i kommunehelsetjenesteloven, er dagens tilbud i mange kommuner svært mangelfullt. Det er vårt håp at forskriften skal bidra til at alle med behov for re-/habilitering skal få et faglig forsvarlig tilbud.
Forskriften inneholder mange viktige forutsetninger for at re-/habiliteringstjenestene som ytes skal være faglig forsvarlige, slik som brukerperspektiv, tverrfaglighet, planmessighet, samarbeid, samordning og tilgjengelighet. Dette er en positiv tydeliggjøring av det ideologiske grunnlaget for re-/habiliteringsarbeid, som det er viktig å skape en felles forståelse for blant aktørene i arbeidet.
Dessverre er forskriften lite konkret når det gjelder hvilke oppgaver kommunehelsetjenesten skal løse. Undersøkelse, utredning, tekniske hjelpemidler og tilrettelegging av miljø er eksplisitt nevnt. Ut over dette beskriver forskriften ikke hvilke oppgaver som skal løses i kommunen (slik det derimot i større grad er gjort for fylkeskommunen i § 14). Dette gjør forskriften svært uegnet for etterprøving og kontroll.
I stedet for en bredere beskrivelse av hvilke oppgaver som skal løses, inneholder forskriften i § 9 en helt overflødig oppramsing av tjenester som allerede er lovpålagte; allmennlege-, fysioterapi-, sykepleie-, helsestasjon- og skolehelsetjeneste.
At kommunene har ansatt allmennleger, fysioterapeuter og sykepleiere er på ingen måte en garanti for at re-/habiliteringsoppgaver blir utført. Denne paragrafen vil følgelig ikke bidra til å sikre befolkningen kvalitative re-/habiliteringstjenester. Vi er redd den tvert i mot vil sementere de problemene lovpålegg av enkelte yrkesgrupper i dag fører til i kommunehelsetjenesten. Eksempelvis opplever vi at når kommunene skal spare, foreslås det ofte å kutte ned på "ikke lovpålagte yrkesgrupper", som ergoterapeuter, helt uten en vurdering av i hvilken grad disse løser lovpålagte re-/habiliteringsoppgaver. Dette får ofte store uheldige konsekvenser for brukere med re-/habiliteringsbehov.
NETF mener at den foreslåtte ordlyden i § 9 bør strykes og erstattes med følgende:
I samsvar med behovet skal kommunen sørge for tilgang på et samlet og tverrfaglig habiliterings- og rehabiliteringstilbud til brukergrupper med både fysiske og psykososiale helseproblemer. Tilbudet skal gis uavhengig av boform. Kommunen skal sørge for tilbud om tilrettelegging, trening og oppøving av individuelle ferdigheter knyttet til mestring, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet.
Øvrige endringsforslag
§ 1 Formålet med forskriften
Formålet beskriver avgjørende forutsetninger for kvalitativ re-/habilitering. Dessverre er formålet med forskriftene bare definert til "å legge til rette for" at det som beskrives i paragrafen er til stede. Vi mener at ordlyden bør være: "å sikre".
§ 6 Planlegging, organisering og samarbeid
I § 5 slås det fast at det er kommunen som "skal sørge for at alle som bor eller oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendig utredning og oppfølging ved behov for rehabilitering og habilitering." I lys av dette bør kommunen pålegges å ha oversikt over re-/habiliteringstilbudet i fylkeskommunen - ikke bare omvendt (jf. § 12).
NETF foreslår derfor følgende tilføyelse mellom første og annet ledd i § 6:
"Enheten skal også ha oversikt over det fylkeskommunale habiliterings- og rehabiliteringstilbudet."
(Se for øvrig kommentarer til denne paragrafen senere.)
§ 7 Avdekking og melding av behov for habilitering og rehabilitering
I overensstemmelse med departementets merknader, bør dagens ordlyd endres til: " ... jf. kommunehelsetjenesteloven kan avdekke og melde mulige behov ... "
Avdekking av behovet krever kompetanse, ikke bare praktiske ordninger. Derfor er det viktig at dette er eksplisitt nevnt i paragrafen. Dessuten er det viktig fordi forskriftene også kommer til å leve sitt eget liv uten merknadene. § 13 Avdekking og melding av behov for habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten I overensstemmelse med departementets merknader, bør dagens ordlyd endres til:
" ... i spesialisthelsetjenesten kan avdekke og melde mulige behov ... "
(Se for øvrig begrunnelsen for endringsforslag i § 7.)
Øvrige kommentarer til paragrafene
§ 2 Definisjon av habilitering og rehabilitering
Definisjonen inneholder mange elementer som kan gi viktige og riktige føringer for re-/habiliteringsarbeidet. Funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse stemmer godt med nivåene "Body Funcion & Structur", "Activity" og "Participation" i WHOs klassifiseringssystem ICIDH2, som vi håper vil bli tatt i bruk i stadig større grad.
§ 3 Virkeområde
Det er bra at man har valgt å utarbeid én felles forskrift for kommunalt og fylkeskommunalt re-/habiliteringsarbeid.
Vi forstår bakgrunnen for å begrense forskriften til bare å gjelde for tjenester som tilbys eller ytes etter kommunehelsetjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven. For å sikre brukerne et helhetlig tilbud, burde det imidlertid ideelt sett vært laget én forskrift for alt re-/habiliteringsarbeid på tvers av etater.
Det er en styrke ved forskriften at den slår fast at tilbudet skal omfatte alle personer med behov for det, uavhengig av diagnose. (Dessverre har mennesker med psykososiale problemer lett for å glemmes i rehabiliteringssammenheng. Dette er bakgrunnen for at vi på første side har forslått begrepet psykososiale helseproblemer inn i § 9.)
§ 4 Plikt til forsvarlighet
Faglig forsvarlighet er et subjektivt begrep, som det kan være vanskelig å etterprøve. Finnes det ikke nødvendig re-/habiliteringskompetanse i virksomheten, vil ingen være i stand til å vurdere om tilbudet er faglig forsvarlig utelukkende i lys formålet og definisjonen i disse forskriftene. Innholdet i tjenestene bør derfor defineres nærmere (se våre kommentarer til § 9). Dessuten er det vårt håp at "faglig forsvarlig habilitering og rehabilitering" vil bli nærmere definert i en veileder.
§ 5 Kommunens ansvar for habilitering og rehabilitering
Kommunens oppfølging av sitt ansvar for å tilby "nødvendig utredning og oppfølging ved behov for habilitering og rehabilitering" vil være vanskelig å kontrollere og etterprøve utelukkende i lys av formålet og definisjonen i denne forskriften. Det er behov for en utdyping av hvilke tiltak oppfølgingen skal bestå av (se endringsforslag til § 9 på første side).
§ 6 Planlegging, organisering og samarbeid
Det er viktig at det slås fast at kommunenes re-/habiliteringsvirksomhet skal planlegges. NETF støtter - og ser store fordeler med - at habilitering og rehabilitering skal være et eget virksomhetsområde og at det skal finnes en koordinerende enhet. Vi registrer imidlertid med skuffelse at denne paragrafen er sterkt svekket av merknadene. Som vi har påpekt mange ganger, bygger habilitering og rehabilitering på en annen ideologi enn pleie- og omsorgstjenester og medisinsk behandling. Det er derfor viktig at bestemmelsen om et eget virksomhetsområde blir reell.
Det er viktig å være klar over at rehabiliteringen må koordineres både på system- og individnivå. Den koordinerende enhetens ansvar i forhold til individnivået kan synes noe uklar i forskriften. (Se også våre kommentarer til § 8.) Samarbeidet mellom ulike etater og instanser er en av de største og vanskeligste utfordringene for å skape en sammenhengene og helhetlig tiltakskjede for den enkelte bruker. De individuelle planene (jf § 8) vil forhåpentligvis spille stor koordinerende rolle.
(Se for øvrig endringsforslag til denne paragrafen ovenfor.)
§ 8 Undersøkelse, utredning og individuelle planer
Det er bra at det eksplisitt slås fast at habiliteringen og rehabiliteringen skal bygge på nødvendig undersøkelse og utredning. Dette er helt avgjørende for at tiltak som settes i verk skal møte brukernes reelle behov.
I utkastet til forskrift om individuelle planer står det (i § 6 c) at planen skal inneholde "en angivelse av hvem som gis særlig ansvar for å sikre samordning av og framdriften i arbeidet med planen". Det er i den sammenheng viktig å være klar over at slike samordningsoppgaver på brukernivå er ressurskrevende. Derfor kan en brukerkoordinator bare ha ansvar for et begrenset antall saker.
(§ 9 Se første side)
§ 10 Hjelpemidler og ergonomiske tiltak
Det er et stor framskritt at kommunens ansvar for formidling av tekniske hjelpemidler og tilrettelegging av miljø er slått fast i forskriften. I dag er det dessverre manglende bevissthet om dette ansvaret i mange kommuner. Dette til tross for at formidling av tekniske hjelpemidler ofte er et svært viktig tiltak i brukernes rehabiliteringsprosesser. Det er også svært gledelig at det eksplisitt står at hjelpemidler skal vurderes "som ett av flere alternative tiltak". Kompenserende tiltak bør ofte ikke settes i verk før det er vurdert om de tapte funksjonene kan trenes opp eller aktivitetene mestres på andre måter. Derfor er det viktig at de som formidler tekniske hjelpemidler har rehabiliteringskompetanse og ikke bare "kan hjelpemidler". Formidling av tekniske hjelpemidler er en omfattende prosess som blant annet består i:
Det er viktig at alle trinnene i prosessen utføres på en faglig forsvarlig måte, både for å sikre brukerne nytte av hjelpemidlene - og i et samfunnsøkonomisk perspektiv.
§ 11 Fylkeskommunens ansvar for habilitering og rehabilitering
Det er bra at fylkeskommunenes ansvar for re-/habilitering nå er eksplisitt slått fast. Vi håper dette blant annet kan øke bevisstheten omkring viktigheten av å starte rehabiliteringsarbeidet tidlig etter en sykdom eller skade, dvs allerede på akuttsykehus.
§ 12 Organisering
Det er positivt at den koordinerende enheten i fylkeskommunen pålegges ansvaret for - ikke bare å ha kontakt med - men også en oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstjenesten i kommunehelsetjenesten. Det er imidlertid viktig at dette ikke tolkes dit hen at den som får koordineringsansvaret for den enkelte bruker helst bør være ansatt i fylkeskommunen. (Se for øvrig endringsforslag i § 6).
§ 14 Oppgaver som krever spesialisert tilrettelegging mv.
Det er positivt at fylkeskommunens oppgaver er så konkret beskrevet. Siden kommunehelsetjenestens oppgaver ikke er beskrevet like konkret, er det imidlertid en fare for at for mye ansvar søkes skjøvet over fra kommunen til fylkeskommunen. (Se vårt forslag til endring i § 9 på første side.)
§ 15 Særlig om råd, veiledning og samarbeid
Fylkeskommunens ansvar for rådgivning, veiledning og samarbeid er svært viktig for det tilbudet brukerne mottar i kommunehelsetjenesten. Derfor er det bra at dette ansvaret beskrives så tydelig. For å etterleve paragrafen, må de ansatte i spesialisthelsetjenesten gis tid til å drive denne virksomheten, og det må finnes re-/habiliteringspersonell i kommunen som kan ha nytte av rådene og veiledningen. I dag er dette dessverre ikke alltid tilfelle.
§ 16 Ambulerende tjenester
Ambulerende re-/habiliteringstjenster kan være et godt tilbud for mange brukere. Det er imidlertid viktig at alle er klar over at dette tilbudet ytes på spesialisthelsetjenestenivå og ikke erstatter kommunale re-/habiliteringsoppgaver. Derfor er det blant annet viktig at kommunens ansvar for trening og oppøving slås fast - ikke bare fylkeskommunens (jf. vår forslag om endring i § 9 på første side.)
§ 17 Opplæring, etterutdanning og videreutdanning
Det er positivt at arbeidsgivers ansvar for opplæring, etterutdanning og videreutdanning slås fast. Det er imidlertid vel så viktig å ansette mennesker med nødvendig kompetanse. Dette er noe av bakgrunnen for først ledd i vårt forslag til ny ordlyd i § 9. Kommunene vil trolig trenge hjelp til å definere hvilken kompetanse re-/habilitering krever. Dette håper vi blir tema for en veileder, som blant annet bør ta for seg følgende aspekter:
§ 18 Brukermedvirkning
Det er gledelig at viktigheten av brukermedvirkning understrekes ved at dette temaet har fått sin egen paragraf.
NETF ønske lykke til med sluttføring av forskriften og deltar gjerne i en prosess for å finne fram til hensiktsmessige formuleringer. Vi kommer også gjerne med innspill til evt. veiledere om temaet.
Vennlig hilsen Norsk Ergoterapeutforbund
Karin M. Liabø forbundsleder
Mona Johansen politisk sekretær