Klinisk resonnering

Av Nils Erik Ness

Kjenner dere igjen situasjoner fra praksis der dere har fortalt pasienthistorier for kollegaer på arbeidsplassen? Kollegaen har gjerne supplert med egne historier – og den videre samtalen har dreid seg om refleksjon eller diskusjon om de aktuelle pasientene? Har du hatt en ubehagelig følelse av at dette ikke er profesjonelt, følelsen av at det beveger seg inn på sladder – dette til tross for at kollegaen din arbeider ved samme arbeidsplass og har den samme taushetsplikten?

Jeg vil her referere til dr. Cheryl Mattingly og dr. Maureen Fleming forskning basert på slike historier, som kanskje er med på å oppjustere verdien av denne fortellermåten hos ergoterapeuter. Dette er en redigering av tre artikler i Ergoterapeuten nr 6/1994 ved Nils Erik Ness og Sissel Alsaker. I hovedsak bygger artikkelen på samtaler med Mattingly og Fleming (1993) og boka «Clinical Reasoning. Forms of Inquiry in a Therapeutic Practice» (1993). Artikkelen bygger viderepå en presentasjon ved RHHS’ konferanse «Praksisstudier i helse- og sosialutdanningene» (1994).

Hvilke forskningsmetoder er benyttet?

Antropologen Cheryl Mattingly, en av Donald Schöns studenter, fikk i oppdrag av det amerikanske ergoterapeutforbundet (AAOT) å tydeliggjøre hvordan ergoterapeuter tenker i praksis. Hun fikk senere med seg Maureen Fleming, dr i ergoterapi med studier innen fenomenologi.

Undersøkelsen foregikk i perioden 1986–1990 i USA. 14 ergoterapeuter som arbeidet i et akutt–sykehus (900 senger) deltok i undersøkelsen. Metodene er antropologiske (etnografiske) forskningsmetoder kombinert med aksjonsforskning. Datainnsamlingen foregikk på tre måter; deltagende observasjon, dybdeintervju med terapeutene (og noen ganger pasientene), og videoopptak.

Terapeutene ble oppmuntret til å fortelle så fyldig som mulig historier om pasientene de hadde i behandling. Disse historiefortellingene (storytelling) beskrev meningsbærende opplevelser med en klient i hovedrollen. Spesielt ble ergoterapeutene oppmuntret til å beskrive hva som skjedde når det oppsto endringer i behandlingssituasjonen, ved valg, dilemmaer, frustrasjoner, framgang og overraskelser. Fortellingene fortsatte også gjerne, slik at terapeuten diktet videre eller prøvde å tenke seg hva som ville skje i framtiden med denne personen. Dette kalles også historiedikting (storymaking); hvordan vil dagliglivet arte seg framover med den forandringen som sykdommen vanligvis skaper? Her kommer ofte flere mulige historier eller hypoteser. Disse historiefortellingene og diktningen blir også kalt narrativer. Narrativer brukes nå i flere forskningsstudier, både brukerens egne narrativer og terapeutens. Etter som jeg refererer til en studie i terapeuters resonnering er utgangspunktet i første omgang terapeutens historier om brukerne.

Narrativer inviterer til videre diskusjon og refleksjon. Videoopptakene ble derfor diskutert sammen med de terapeutene som var med i undersøkelsen for å synliggjøre det tause, gjøre refleksjonen mer eksplisitt og systematisere den nye viten i begrep og rammer. Denne refleksjonen og diskusjonen fungerte samtidig som en bevisstgjøring av terapeutene, og utvikling av deres fagpraksis.

Klinisk resonnering – en klargjøring av begrepet

Mattingly og Fleming studerte klinisk resonnering (clinical reasoning), dvs. hvordan praktiserende ergoterapeuter tenker i handling. Klinisk resonnering er mer enn teoretisk resonnering. Vi kan også tenke mer intuitivt eller kroppslig uten tydelige ord, f.eks. viser vi dette i det praktiske håndlaget. Denne studien har altså relevans for det vi ofte kaller praksiskunnskap og «taus kunnskap».

Ergoterapi baseres på både en naturvitenskapelig tradisjon og en mer fenomenologisk tradisjon, av Mattingly kalt «The Two–Body Practice». På den ene siden forholder ergoterapeuter seg til pasientens sykdom, skade eller funksjonshemming. (Illness) Her er generell teori viktig basiskunnskap; om sykdom, årsak, forløp og behandlingsprosedyrer – kroppen er en maskin, pasienten blir objektivisert.

Men ergoterapeuten forholder seg også til brukerens personlige erfaringer og meninger. Her står personens subjektive opplevelse av egen situasjon sentralt. Studiene viser at ergoterapeuter forholder seg til brukere som personer med erfaring i sykdom eller funksjonsvansker. (Illness experience).

Gjennom observasjoner finner Mattingly det interessant at ergoterapeuter snakker om pasientene på to ulike måter:

• Den ene måten beskrives som rapportsnakking (charttalk). Dette dreier seg om de «objektive» eller medisinske fakta, og er det språket som kommuniseres til andre helsearbeidere. Denne snakkingen brukes når man skal rapportere om en tilstand eller endringer hos brukeren, diskutere mål og behandlingsmetoder, f.eks. i formelle teammøter.

• Den andre måten beskrives som historiesnakking (storytalk). Her beskriver terapeutene opplevelser og erfaringer knyttet til ulike brukere. I disse fortellingene benyttes hverdagsspråket uten nødvendigvis de diagnostiske og teoretiske begrepene. Ergoterapeuter forteller at denne historiesnakkingen representerer det man ellers ikke tør å snakke om, fordi det oppleves uprofesjonelt. Likevel mener ergoterapeutene at slike fortellinger er helt nødvendige for å mestre de mange upredikbare og uforutsette situasjonene som brukerarbeid fører med seg. Det er spesielt viktig å fortelle om ting som oppleves vanskelig, som terapeuten ikke finner ut av.

Denne historiesnakkinga innen sykehussystemet blir av Fleming gjerne kalt «undergrunnsvirksomhet» (The Underground Practice), fordi den ikke tydeliggjøres og ikke helt aksepteres. Å fortelle historier skjer gjerne i pausesituasjoner.

Begrepene «historiesnakking» og «sykdomsopplevelse» beskriver den fenomenologiske verden som både terapeuter og brukere lever i, i motsetning til den medisinske/patologiske verden som rapportsnakkingen representerer. Det er denne evnen til historiefortelling Mattingly og Fleming griper fatt i for å få fyldigere informasjon om terapeutenes tenkning (resonnering) i praksis.

På bakgrunn av denne studien foreslår Mattingly og Fleming to ulike måter å beskrive den kliniske resonneringen; som «Dramatiske fortellinger» (narrativer) og som «Resonnering ut fra de tre tankespor».

Her beskrives disse resonneringsmåtene. For praktiske eksempler henvises til Alsaker og Ness artikler i Ergoterapeuten nr 6/1994.

Resonnering ut fra dramatiske fortellinger (Narrative Reasoning)

Cheryl Mattingly beskriver «Narrative Reasoning». Her benyttes en dramatisk ramme for å forstå hvordan terapeuten tenker. Brukerens historie eller en terapisituasjon blir sett på som et stykke drama som kan analyseres. Ergoterapi er aktivitetssitusjoner der det foregår handlinger og et samarbeid mellom bruker og terapeut. Disse aktivitetssitusjonene kan få et dramatisk forløp etter som mestring av ulike aktiviteter blir så avgjørende for det videre forløp i rehabiliteringen.

I følge Mattingly er det fem ulike elementer som er sentrale i et terapeutisk drama. Disse elementene kan være til hjelp i analyse av fortellingene.

1. Narrativer fortelles ut fra hendelser motivert fra ulike personer. Narrativ tid er noe annet enn kronologisk tid som følger klokka. Narrativ tid er opplevd tid, en tar med de vesentlige episodene i historien. Sluttpoenget i historien kan like gjerne komme først som sist. Historier fortelles ut fra hendelser, aktivitetsepisoder og de personene som deltar i dramaet. Det er mange personer med ulike motiver som er med på å forme dramaet. Historien lar aktivitetene/handlingene og hovedpersonene lede historiefortellingen. Historiene har likevel en begynnelse, mellomform og en avslutning uten å følge den kronologiske tida.
2. Narrativer viser et gap mellom brukers nåværende situasjon og framtidige ønsker. Dette gapet forsterker spenningen i dramaet. Vi kan lett forestille oss det dramatiske i historien til en person som har fått en omfattende skade etter f.eks en ulykke; personens fortvilelse, men kanskje etter hvert også drømmer om hvordan framtida kan bli. Dramaet kan dermed uttrykke et positivt håp om bedre framtid.
3. Narrativer viser forandring over tid. I løpet av terapisitusjonen, eller i løpet av det lengre historieforløpet, endres brukeren i historiene. De kan endres i funksjon, i erkjennelse, i samspill med andre osv. Forandringene kan by på overraskelser, og kan gå fram og tilbake. Endringene er ikke nødvendigvis til det bedre eller samsvarende med drømmene og håpet i begynnelsen.
4. Narrativer er dramatiske. Trøbbel og konflikter forekommer ofte, det er hindringer som må forseres for at brukeren skal nå målene, «fiender» må møtes, sjanser må taes. Sjelden går det som planlagt. Det uforutsette kommer på. Sterke ønsker og motiver må være tilstede for at brukeren skal utsette seg for ubehaget. Det må kraft til å utholde vanskeligheter og farer. Dramaene kan derfor være med på å tydeliggjøre den personlige motivasjonen i behandlingen. Det er spesielt viktig å studere endringer i terapisituasjoner (til det positive eller negative), hva skjer, hvorfor?
5. Slutten er usikker, spenning og tvil er nærværende. Slutten kan by på overraskelser.

Hvorfor terapeutiske drama?

Disse fem sentrale elementene kan brukes for å analysere terapeuters fortellinger, og dermed gi en forståelse for brukerens opplevelser, erfaringer og motiver i terapisituasjonen.

• Denne narrative analysen kan gi hjelp til å avdekke den personlige dimensjonen i klinisk arbeid. Den subjektive forståelsen blir ofte ikke tydelig nok i generelle teoretiske betraktninger av terapisituasjoner.
• Ergoterapeuten er opptatt av å motivere pasienten til meningsfull virksomhet i terapisituasjon. Å forstå en brukers motivasjon eller å motivere i behandlingssituasjon er viktig, men vanskelig. Dette er også belyst fra ulike motivasjonsteorier uten at vi har det fulle svaret på denne gåten. Dette dramatiske perspektivet tilbyr en måte å betrakte brukerens motivasjon.
• Ideen om terapeutiske drama tilbyr en måte å forstå det sosiale aspektet av sykdom og rehabilitering. Vi påvirkes av våre omgivelser i hjem og arbeid, av familie, venner og kulturtilhørighet. Historiefortellingen tar med seg disse rammene og kan være med på å hjelpe oss til å forstå klientens situasjon ut fra en sosiokulturell betydning.
• Ergoterapeuter fungerer i dette dramaet som transportører; de hjelper folk å finne tilbake til samfunnet eller veien hjem. Hjemmet er her sett i både et konkret, symbolsk og poetisk perspektiv. Mennesker skal tilbake til en meningsfull tilværelse, de skal finne sin plass i hverdagslivet – som kan gi inspirasjon til stadig nye dramaer i denne verden, og vedvarende opplevelse av mening i hverdagen.

Resonnering ut fra de tre tankespor

Fleming (1991,1993) gir et annet bidrag til å forstå terapeutens kliniske resonnering. Hun synliggjør ved hjelp av en modell hvordan klinikerne tenker i praksis for å samle trådene. Hun forenkler dette til å dreie seg om tre tankespor; prosedyresporet, samhandlingssporet og situasjonssporet. Fleming mener ergoterapeuter tenker etter disse sporene samtidig eller veksler mellom ulike typer resonnering. Terapeutenes historier lar seg også analysere i forhold til disse tre tankesporene for å tydeliggjøre terapeutens resonnering.

1. Resonnering ut fra prosedyresporet (The Procedural Track)

I prosedyresporet finner vi den logiske tenkningen som definerer pasientens problem eller diagnose for så å foreslå løsninger. Denne resonneringen objektiviserer klienten, og tar i bruk generalisert kunnskap om kropp, sykdom eller skade. Dette er den formelle framgangsmåten i behandlingen, den som særlig synliggjøres gjennom litteratur, rapporter, møtevirksomhet og som gir rasjonelle forklaringer på hva som skal gjøres når, hvordan og hvorfor. Denne tenkningen baseres særlig på teoretisk viten, og er samsvarende med naturvitenskapelig tenkning. Styrken i prosedyresporet ligger i den ryddige (formaliserte, standardiserte) framgangsmåten og åpenhet for ulike hypoteser.

Fokus ligger på sykdommen eller funksjonshemmingen hos en bruker. Viktige momenter i prosedyresporet er:

• I prosedyresporet identifiseres gjerne problemløsningsprosessen i sekvensene; problemdefinering, mål, behandlingsplan, gjennomføring og evaluering.
• I prosedyresporet henter ergoterapeuten fram generelle teorier for å forstå eller forklare fenomener.
• En vesentlig funksjon for prosedyresporet er hypotesedannelser – at terapeuter gir ulike forståelsesrammer på klientens problemer gjerne ut fra ulike teorier. En dyktig terapeut kjennetegnes med fleksibilitet og mangfold av hypotesedannelser. Jo flere måter å tenke om en situasjon, jo flere forståelser av problemer og muligheter for tiltak.

2. Resonnering ut fra samhandlingssporet (The Interactive Track)

I samhandlingssporet finner vi den fenomenologiske tenkningen, terapeutens opplevelse av denne spesielle personen/brukeren. Samhandlingen/dialogen bygger i stor grad på brukeren og terapeutens egne verdier, normer og etiske funderinger. Styrken ligger i interaksjonen, samhandlingen ansikt til ansikt mellom personer. Den gjensidige vekslingen mellom personene (i samtale og aktiviteter). Sosial og intuitiv tenkning er her viktig, noe som gjør denne tenkemåten vanskelig (og ofte ikke mulig) å verbalisere eller definere.

Fokus ligger på det personlige møtet og kommunikasjonen med en annen person. Viktige momenter i samhandlingssporet:

• Bli kjent med brukeren som en unik person, uten generalisering i teorier. Forstå funksjonshemmingen ut fra brukerens synspunkt. Terapeuten kan dermed individualisere behandlingsprogrammet.
• Utvikling av et felles språk/kommunikasjonsform terapeut – bruker. Terapeuten må være vàr for den andre personens signaler, og bruke sin innlevelse på å forstå. Her kan vi merke oss hvordan spesielle signaler, tegn eller «cues» er med på å påvirke behandlingsforløpet og kommunikasjonen, eks. sukk, blikk, smil o.l.
• Engasjerer brukeren og terapeuten i behandlingen. Terapeuten kan benytte humor som avledning for spenning, og kommunisere aksept, tillit eller håp eller klargjøre om behandlingsforløpet går bra.

3. Resonnering ut fra situasjonssporet (The Conditional Track)

Den norske oversettelsen til situasjonssporet kan kanskje være misvisende, kanskje skulle dette hete betingelsessporet. Terapeuten integrerer her prosedyre– og samhandlingssporene i et spor. I tillegg til de andre sporene har dette en sosial– og tidsdimensjon der pasienten plasseres i sine omgivelser før, under og etter behandlingen.

Fokus ligger på livsbetingelsene og livssituasjonen for en spesiell person med funksjonsvansker/sykdom. Situasjonssporet kjennetegnes av:

• Terapeuten lager seg helhetlige bilder/forestillinger om situasjonen til brukeren, og setter han inn i en større situasjon med familie, venner, hjem, arbeidssted osv. Dette innebærer bl.a. at ergoterapeuten knytter generell viten om sykdom og funksjonshemming til denne spesielle personen og får et bilde eller forestilling om dette.
• Terapeuten danner seg bilder av hvordan denne tilstanden/situasjonen endres over tid; hvordan var livet for brukeren og familien før funksjonshemmingen? Hvordan er situasjonen nå? Hvordan kan det bli framover (kort eller lang sikt)?
• I dette framtidsbildet ligger det også en avtale eller forpliktelse mellom terapeuten og brukeren om hva som skal ligge til grunn for å oppnå en bestemt funksjon. Terapeutens kontinuerlige spørsmål er: Hva skal jeg gjøre nå/i dag for å nå framtidsbildet om to uker? fem måneder? Fire år? Denne avtalen er ikke nødvendigvis verbalisert, kanskje ikke alltid helt bevisst.

Refleksjoner i forhold til ergoterapeututdanninga og praksisfeltet

Den uerfarne terapeuten starter gjerne historien idet klienten kommer til han/henne – dramaet er behandlingen, historien avsluttes samtidig med behandlingen. Terapeuten har en av hovedrollene i dramaet. Den erfarne terapeuten ser seg mer som statist – og spør: «I hvilken historie har jeg en rolle?» På hovedscenen er klienten, hans sosiale nettverk og materielle omgivelser. Dramaet starter lenge før første møte med ergoterapeuten og fortsetter lenge etter. Å kunne se framtidsbilder kjennetegner den dyktige, erfarne terapeut. Spesielt ser den erfarne terapeuten hvilke konsekvenser ulike framtidshistorier har for behandlingen i dag. Hva skal jeg gjøre i dag for å påvirke framtida for klienten?

Innen ergoterapeututdanninga er det lettest å fokusere eller undervise i fagområder det finnes teorier på, spesielt det Fleming kaller prosedyresporet. Er det slik at teoretisk viten lett vektes høyere enn praksiskunnskap, f.eks klinisk resonnering? Kan studentene forledes til å tro at praksis i hovedsak bare er anvendelse av teoretisk viten?

Studenter gjør gjerne funderinger over praksis gjennom skriftlige oppgaver. I hvor stor grad skal disse oppgavene innebære anvendelse av gjennomgått teori ved høgskolen eller være rene praksisbeskrivelser uten denne kjente teoritilknytningen? Kan det være en ide å benytte narrativer for å reflektere i forhold til læring i praksis? Kan vi dermed utvikle kvalitativt bedre terapeuter? Kan narrativer åpne studentens forståelse for brukerne? Kan narrativer hjelpe studentene til å se seg selv som statister i et drama der klienten er hovedpersonen, et drama som fortsetter lenge etter at studenten har forlatt scenen?

Ved Institutt for Ergoterapeututdanning ved HiST har vi prøvd ut narrativer som muntlig oppsummering etter praksisperiodene. Studentenes egne fortellinger har vært utgangspunkt for refleksjon i mindre grupper. Senere har studentene analysert narrativene med ulike utgangspunkt for å diskutere behandlingsforløp og videre planer. Dette arbeidet krever god tid for å gi studentene mulighet til å frigjøre seg i fortellingene og senere reflektere over historiene. Vi synes å se en enorm iver og positiv respons i dette arbeidet.

Kilder og litteratur

Alsaker, S (1994) Narrativer. Et fortellende perspektiv på terapeutiske situasjoner. Ergoterapeuten nr 6/94

Alsaker, S & Ness, NE (1994): Hva er klinisk resonnering? Ergoterapeuten nr 6/94

Alve, G (1994): Klinisk resonnering og fagutvikling i ergoterapi. Ergoterapeuten nr 6/1994

la Cour, K (1992): Hjernespind og ergoterapi – ergoterapeutisk problemløsning, klinisk ræsonnering, Danske Ergoterapeuten nr 6/92

Fleming, M H (1991): The therapist with the three–track mind. The American Journal of Occupational Therapy Nov 1991, Vol 45, Nu 11

Fleming, M H (1993): Samtaler og undervisning, Ergoterapeututdanninga i Århus aug 1993 og Tufts University Boston, Nov 1993

Mattingly, C (1991): What is clinical reasoning? The American Journal of Occupational Therapy Nov 1991, Vol 45, Nu 11

Mattingly, C (1991): The narrative nature of clinical reasoning. The American Journal of Occupational Therapy. Nov 1991, Vol 45, Nu 11

Mattingly, C (1993): Samtaler og undervisning, Ergoterapeututdanninga i Århus aug 1993 og University of Illinois Chicago, Nov–des 1993

Mattingly, C & Fleming, MH (1993): Clinical Reasoning. Forms of Inquiry in a Therapeutic Practice. F. A. Davis Company, Philadelphia

Ness, N E (1994): Hvordan samle trådene? De tre tankesporene. Ergoterapeuten nr 6/94

Opdahl, K (1994): Hva er taus kunnskap? Ergoterapeuten nr 6/94

Thyness, E M (1994): Klinisk skjønn handler om lydhørhet. Kunnskapsutvikling i praksis. Ergoterapeuten nr 6/94

Tilbake til oversikten over artikler