Evidence-Based Health Care

Del 2: Konsekvenser og kjernespørsmål for ergoterapi i lys av denne tradisjonen

Artikkel i Ergoterapeuten nr. 1/2002 Av Randi Wågø Aas

I forrige artikkel ble det hevdet at informasjonsflommen som møter helsearbeideren, er overveldende. Dette er en sannhet med modifikasjoner for norske ergoterapeuter. Det mangler ofte dokumentasjon på hva vi gjør og hvordan vi gjør det. Samtidig virker det som om internasjonal forskning innen ergoterapi i liten grad er kjent og anvendt i praksisfeltet. Visste du for eksempel at flere studier har dokumentert at fallforebyggende tiltak utført av kommuneergoterapeuter viser signifikante færre fall for dem som får tilbudet (intervensjonsgruppen) kontra for dem som ikke får det (kontrollgruppen) (Holm 2000)? Kan et slikt evidens få noen konsekvenser for den enkeltes praksis som ergoterapeut?

Kravet om å dokumentere nytteverdi av de tiltakene ergoterapeuter yter, vil øke i årene som kommer. Vi trenger å intensivere vår jakt etter evidens som styrker de valgene vi tar overfor våre brukere. I denne andre artikkel skal vi sette fokus på hvilke implikasjoner valg av tradisjonen EBHC kan få for den enkelte ergoterapeut, ergoterapitjenesten og ergoterapifaget. Det vil bli satt søkelys på hvilke ferdigheter ergoterapeuter har behov for. Samtidig vil det på et mer overordnet nivå bli definert kjernespørsmål for ergoterapi i tråd med EBHC’s idealer.

I EBHC vektlegges helsearbeiderens  ferdigheter til å stille gode spørsmål og vurdere kunnskap kritisk. Om helsearbeidere generelt og ergoterapeuter spesielt har tilegnet seg slike ferdigheter er ikke kjent. Bruk av undervisningsmetoden Problembasert Læring (PBL) i utdanningene har nok bidratt i riktig retning, ettersom denne metoden er opptatt av at studentene utvikler læringsmønstre heller enn at de kun tilegner seg eksakt kunnskap som etter hvert vil gå ut på dato. Videre setter  PBL fokus på hvordan studentene skal gå frem for å skaffe seg kunnskap. På tross av dette er metoden PBL kritisert for ikke å være opptatt av å skille mellom god og mindre god kunnskap. All kunnskap er i utgangspunktet verdsatt. (Bjørndal m.fl. 2000).

Konsekvenser for den enkelte ergoterapeut

Det vitenskapelige nivået i utdanningene er viktig for å sikre at ergoterapeuter utvikler ferdigheter til å vurdere kunnskap kritisk. At studentene ikke får pensumlister i utdanningene kan være et tveegget sverd. Dette kan oppleves som en god måte å «presse» studentene til å innhente og vurdere kunnskap selv, men det ligger en stor usikkerhet i om studentene er kvalifisert til en slik oppgave på dette nivået. Hvis de ikke er i besittelse av slike ferdigheter, vil det lett skape frustrasjon, og derved dårligere læringsvilkår. Tett veiledning og klare råd fra erfarne ergoterapeuter om kvalitetsnivået på kunnskap er viktig gjennom utdanning og praksis. Et slikt klart råd kan kanskje fremstå i form av en pensumliste innen enkelte tema?

Ergoterapeuter i praksisfeltet jobber under svært ulike forhold kompetansemessig. For dem som jobber i universitetssykehus finnes det kompetanse til å innhente og vurdere kunnskap kritisk i miljøet, og noen få har også egne fagutviklingsergoterapeuter ansatt. For andre ergoterapeuter i praksisfeltet finnes det ikke engang tilgang på internett eller litteratursøking på arbeidsplassen. Vi har ingen klar tradisjon for «Lærersvennmodellen» fra yrkesfagene hvor en erfaren ergoterapeut lærer opp en nyutdannet – i praksisfeltet.

Lærere i ergoterapeututdanningene i USA har noe de kaller en undervisningsportefølje. Det er et personlig evidensbasert dokument som utvikles sammen med en oppnevnt mentor, og som hjelper læreren å organisere undervisningsopplegget slik at innholdet dokumenteres. På den måten sikrer en at det bygges på evidensbasert kunnskap (Zubizarreta 1999). På hovedfags- og doktorgradsnivå blir en – ofte for første gang – utstyrt med en eller flere personlig veileder(e), der det stilles krav til vitenskapelig nivå på veilederne.

Flere faktorer, blant annet manglende kunnskap og ferdigheter har vært nevnt som årsak til at ergoterapeuter i liten grad har integrert evidensbasert kunnskap i sin praksis (Von Zweck 1999). Den kunnskap og de ferdigheter som er nødvendig for å praktisere i henhold til EBHC er ut fra et EBHC- opplæringsprogram følgende (Aas 2000);

1. Ferdigheter til å skaffe evidensbasert kunnskap,
2. Kunnskap om hvordan relevant, gyldig og pålitelig kunnskap produseres – krav til forskningsmetode
3. Kunnskap om hvordan relevant, gyldig og pålitelig kunnskap formidles i artikler og sammenfattes i reviews
4. Kunnskap om hvordan en kan forstå og tolke evidensbasert kunnskap, for derved å skille god kunnskap fra dårlig kunnskap
5. Ferdigheter til å bruke evidensbasert kunnskap i praksis, og ut fra fem nivåer (More m.fl. 1995) vurdere hvor sterke evidens det er en bygger sine valg på (s. 2).

Å tilegne seg disse ferdigheter gir en ny dimensjon for mange ergoterapeuter. Som et internasjonalt fag er tilgangen på relevant, gyldig og pålitelig kunnskap større enn det vi kanskje kjenner til. Ved hjelp av søkeordene Occupational Therapy på søkestedet Medline gis det 5711 treff. Det vil altså si at det finnes 5711 forskningsartikler som har definert ergoterapi som nøkkelord. Selv om vi ved et slikt søk får med ulike typer publikasjoner fra mange spesialiteter innen ergoterapi er likevel dette tallet høyt når vi vet at kun fire av de omlag 15 ergoterapeutiske vitenskapelige forskningstidsskrifter er inkludert i Medline (Jonsson 2001).

Konsekvenser for ergoterapi som tjeneste

Det er uheldig at ikke den forskningsbaserte kunnskapen brukes til utviklingen av ergoterapi som tjeneste. Dette vil påvirke kvalitetsnivået på det brukerrettede tilbudet. På et mer overordnet nivå er det også behov for evidensbasert kunnskap. Et eksempel på dette kan være fra utbyggingen av kommuneergoterapitjenesten i Norge. Den første internasjonale artikkelen om kommuneergoterapi ble publisert allerede i 1964, og til sammen finnes det 43 artikler fra 60-tallet. Disse artiklene er altså publisert flere år før vi utviklet kommunehelsetjenesten i Norge. Om denne litteraturen ble brukt ved utviklingen av kommuneergoterapitjenesten i Norge er tvilsomt ut fra hva som er formidlet i offentlige dokumenter om denne tjenesten. I disse offentlige utredninger blir det stadig formidlet et behov for å utrede hvilke funksjoner de aktuelle yrker kan og skal ha innen denne nye primærhelsetjeneste (Nilsskog 1999). De offentlige oppfatninger gir uttrykk for usikkerhet om yrkets generelle rolle og funksjon. Det kan synes som om en ikke har sett utover landets grenser, der ergoterapi til da hadde eksistert som yrke i mer enn et halvt århundre. En hypotese som er nærliggende å stille, er at ergoterapi ville ha blitt lovpålagt i Lov om Helsetjenesten i kommunene i 1982 (Lov nr. 66, 1982) hvis denne kunnskap hadde vært brukt. Dette er dessverre ikke en hypotese vi kan teste.

Det blir nærliggende å spørre seg hvor mye av denne relevante, gyldige og pålitelige kunnskap som er kjent og anvendt når beslutninger individuelt og generelt tas om norsk ergoterapitjeneste også i nåtiden og i fremtiden. Dette oppleves først og fremst å være et ansvar for politikere, myndighetene og Norsk Ergoterapeutforbund, men også for den enkelte lokalpolitiker, arbeidsgiver og ergoterapeut. For å sikre en endring i tilnærming trenger vi tenkningen som finnes innen EBHC.

Konsekvenser for ergoterapi som fag

I næringslivet har det de siste ti årene vært et sterkt fokus på tydeliggjøring av «core business» eller kjernevirksomheten. En slik prosess kunne nok også helsetjenesten hatt nytte av å gjennomgå. Når kjernevirksomheten blir definert, er det lettere å bli klar over forhold som er underordnet. Dette har næringslivet som kjent outsourcet, altså latt andre firma ta seg av for å få konsentrert tilstrekkelig oppmerksomhet mot det mest basale.

På et overordnet nivå blir det viktig å definere kjernespørsmål også for ergoterapiprofesjonen når EBHC-tenkningen skal influere praksis.

Innen helsetjenesten er det naturlig nok den brukerrettede virksomheten som er kjernevirksomheten, der utredning og tiltak av helsefremmende, forebyggende, utviklende/behandlende, (re)habiliterende og helsebevarende art står i fokus. Det er her tjenestenes berettigelse og samfunnsfunksjon er fundamentert, og det er her de fleste beslutninger til syvende og sist tas som får betydning for den nytteverdi helsetjenesten vil ha for samfunn og enkeltpersoner. Helserelatert administrasjon, politikk, byråkrati, forskning og utdanning blir i et slikt perspektiv støttefunksjoner til det som skjer i møtet mellom helsearbeider og bruker(e). Dette fokus er forholdsvis lett å ha når en er kliniker. Om det er like lett når en er administrator, byråkrat, forsker og lektor mv. innen helsetjenesteområdet er ikke nødvendigvis like sikkert. I tråd med dette er kjernespørsmål for ergoterapi definert i tekstboks 1:

Kjernespørsmål 1 omhandler nytteverdi eller effekt av tiltak. Mye internasjonal forskning blir erfaringsmessig ikke benyttet som grunnlag for beslutninger innen for eksempel et mye brukt ergoterapitiltak som ADL-trening. Noen relevante spørsmål krever gyldig og pålitelig kunnskap:

• Når har det nytteverdi å drive ADL- trening, og når bør treningen ta slutt?
• Hvor lenge etter for eksempel et hjerneslag bør trening foregå?
• Når bør treningen være på kroppsfunksjonsnivå (body function), og når er den mest effektiv på aktivitetsnivå (activity) i henhold til helse- og funksjonskomponentene i ICF (WHO 2001)?
• Hvilke metoder (sanseintergrasjonsterapi, bobath, guiding mv.) har vist seg å ha effekt, og for hvilke brukergrupper?
• Hvor effektivt er leddvernsundervisning for revmatikere?
• Hvilke sittestillinger gir minst belastning for korsryggen?

Mange av disse spørsmålene finnes det i dag evidens på i forskningslitteraturen. Ergoterapeutforskerne  Ottenbacher & Maas (1999) sier at tradisjonen EBP er en forkjemper for å hjelpe klinikere til å svare på følgende spørsmål (Kirby 1994, Fletcher & Fletcher 1997): «How does rehabilitation intervention work? For whom is it most effective? Are certain programs better for certain persons? Who should be enrolled? When? And for how long?» (s. 181).

Både brukerevalueringer, klinisk kontrollerte forsøk og helseøkonomiske studier gir viktige bidrag til å ta informerte beslutninger om valg av tiltak.

Kjernespørsmål 2 omhandler kvaliteten på den brukerrettede utredning. Forskning innen klinisk resonnering viser at ergoterapeuter både fokuserer på den generelle helsestatus og på den enkelte brukers spesielle individuelle situasjon i utredningen (Fleming1993, Fleming1991, Rogers & Holm 1991). En mengde redskaper som er testet for gyldighet og pålitelighet, er tilgjengelig innen profesjonen internasjonalt og nasjonalt. Innen dette feltet har det kanskje vært brukt for mye forskningstid til å gjenta tester på de samme redskaper? I hvor stor grad redskapene benyttes i praksis er ikke kjent. Det har også vært til dels lite debatt innad i faget om nytteverdien av å systematisere og validere kartleggingsfunn. Norsk Ergoterapeutforbund har en oversikt over 32 kartleggingsinstrumenter på sin hjemmeside (NETF v. Ness (red.) 2001), der også vitenskapelige publikasjoner som tester reliabilitet og validitet er angitt under hvert redskap. Dette er et typisk eksempel på et godt og viktig tiltak som kan plasseres inn i tradisjonen EBHC.

Kjernespørsmål 3 har fokus både på kunnskap om

• hvordan befolkningen kan holde seg friske,
• forekomst av helse- og funksjonsproblemer hos brukerne samt
• årsak til at aktivitetsproblemer oppstår.

Disse kjernespørsmål innebærer altså både et salutogenesisk perspektiv (Antonowsky 1987) der det fokuseres på hvordan vi kan mestre vår helse, men også som et helsefag som jobber med aktivitetsproblemer forårsaket av sykdom, et patogenetisk perspektiv. Kjernespørsmål 3 ønskes altså belyst både ved en medisinsk og en sosial modell. WHO (2001) beskriver disse begrepene slik:

«The medical model views disability as a problem of the person, directly caused by disease, trauma or other health condition. The social model of disability sees the issue mainly as a socially created problem, and basically as a matter of the full integration of individuals into society.» (s. 20).

Erfaringsmessig er det nødvendig å inkludere begge disse perspektiv i ergoterapeutisk arbeid.

De fleste ergoterapeuter i Norge er ikke i besittelse av representative data om hvilke funksjonsressurser og funksjonsproblemer deres målgruppe har. Hvis vi for eksempel bruker ICF til å beskrive helse- og funksjonsproblemer hos et representativt utvalg av kommuneergoterapitjenestens brukere, (Aas 2002b) ser vi at fritidsaktiviteter og barnehage, skole og arbeidsaktiviteter er de som flest har funksjonsproblemer i forhold til Tabell 1. Av dem i yrkesaktiv alder er så mange som 60 prosent uføre! Kan disse evidens gi noen implikasjoner for hvordan kommuneergoterapitjenesten bør prioritere sitt tilbud? Bør vi fortsatt prioritere aktivitetsområdet primær-ADL og livsarenaen hjemmet så mye høyere enn arbeidsaktiviteter og arbeidsarenaen?

Tabell 1:

Likedan kan vi se at målgruppen ikke bare har ett, men mange aktivitetsproblemer hver. Hvordan håndterer vi som ergoterapeuter brukere med så omfattende aktivitetsproblemer, når de i så stor grad opptrer sammen og påvirker hverandre? Får det konsekvenser for våre holdninger og forventninger til brukeren, får det noen konsekvenser for hvordan vi gjør funksjonsvurderinger, og får det konsekvenser for valg av tiltak rettet mot hvordan brukeren kan mestre denne livssituasjonen mentalt? Tabell 2 viser at ca. 60 prosent av brukerne har psykiske problemer, noe som kan gi evidens for en slik tilnærming. Ser vi på kroppsfunksjonsproblemer (BFI) hos kommuneergoterapeutens brukere (Aas 2002b) ser vi at det også her er en betydelig forekomst av problemer. At nærmere 80 prosent av kommuneergoterapitjenestens brukere har smerter er et evidens som bør få konsekvenser for hvordan tiltakene tilrettelegges, og kanskje også for valg av tema i grunnutdanningene? Det samme kan kanskje gjelde for evidens om at nesten hver femte bruker i kommuneergoterapitjenesten har hjerneslag (Aas 2002b). Hvor mye fokus har denne målgruppen innen ferdighetslæring i utdanningene, og hvor mye tid bruker kommuneergoterapeuter til etterutdanning i forhold til denne hyppige målgruppen, sammenlignet med brukergrupper som en sjelden gir tjenester til?

Tabell 2:

Kjernespørsmål 4 er rettet mot beslutninger som er av holdningsmessig og etisk karakter, men som også kan gi implikasjoner ved valg av tiltak. En økt forståelse for brukernes perspektiv er sentralt når en i klinisk praksis skal møte brukerne med fokus på deres behov. Kunnskap om mestringsstrategier er viktig for å kunne ta informerte beslutninger, ettersom brukerens ressurser hevdes å bli brukt aktivt ved ergoterapeutisk intervensjon. 

Utfordringer

En slik liste av kjernespørsmål kan danne grunnlag for videre diskusjon både innen praksis, utdanning og forskning, og på sikt skape grunnlag for en eventuell konsensus om kjerneområder. Hvilke kjernespørsmål vi stiller, vil også avgjøre hvilken relevant, gyldig og pålitelig kunnskap det er vi som forskere må produsere, men også hva vi bør prioritere å bruke tiden vår på som klinikere. Av kjernespørsmålenes innhold i tekstboks 1 er det implisitt at det er praksisnær forskning som bør ha forrang hvis tradisjonen EBHC skal influere ergoterapi.

Det er også andre faglige temaer som det er relevant og interessant for profesjonen å få gyldig og pålitelig kunnskap om, uten at de i dette perspektivet kan ses som kjernespørsmål. Dette kan være forskningstema som:

• ulik tilnærming til ergoterapeutrollen
• hvordan praksis kan forbedres
• politiske føringers betydning for ergoterapi
• organisering og ledelse av tjenesten
• samarbeidsrelasjoner og utvikling av disse
• fagets historikk, filosofiske antagelser om aktivitetsbegrepet
• undervisningsmetoder i utdanningene mv.

En diskusjon om hvor sentrale disse temaene bør være innen profesjonen er viktig. Det kan synes som om flere av disse temaene er blitt høyere prioritert i kunnskapsutvikling innen ergoterapi, enn dem som med utgangspunkt i en EBHC-tradisjon her er definert som kjernespørsmål. Dette kan ha sammenheng med at vi til nå som fag kanskje har vært mer opptatt av å beskrive vårt fag og vår rolle, heller enn vår funksjon og vår nytte. I en oppbyggingsfase kan dette være nødvendig for at profesjonen skal bli bedre i stand til å bli utadrettet i sitt fokus. Norsk ergoterapi har tross alt kun en 50-årig historie. Ved å velge å vie de neste 50 årene til dokumentasjon av nytteverdi av de tiltak vi yter, og å finne evidens for de tiltak vi velger vil vi ut fra min oppfatning være på rett vei.

Som praktiserende ergoterapeut har jeg opplevd mange ganger at nytteverdien eller effekten av tiltakene vi yter, er så åpenbare at de er synlige for det blotte øyet. Dette har jeg blant annet opplevd når jeg tilrettelegger hjemmemiljøet eller arbeidsplassen for brukerne. Denne spontane og høyst personlige observasjon holder imidlertid ikke som evidens i fremtidens helsetjeneste. Som yrkesgruppe må vi intensivere arbeidet med å dokumentere gjennom forskning, og dette må vi utføre på en slik måte at vi ikke går i den vanlige fellen av å ikke kunne avdekke effekt/nytte fordi vi:

1. ikke har et forskningsdesign som holder eller
2. ikke inkluderer nok deltagere i de randomiserte klinisk kontrollerte studier og derved ikke har nok styrke til å avdekke en signifikant effekt (Otterbacher & Maas 1999).

Vi trenger også flere ergoterapeutforskere som driver med å dublisere forskningsfunn (Klein 2000), altså styrke funnene ved å gjøre nye lignende studier. Likedan har vi behov for at flere gjør anmeldelser (reviews) på tidligere forskningsfunn, noe som øker tilgjengeligheten på forskningen til praksis, og styrker troverdigheten til funnene. Aller mest trenger vi her i Norge å finne frem og lese det som allerede er gjort av internasjonal forskning, noe som vil få konsekvenser for mange viktige faglige valg som ergoterapeuter gjør i hverdagen.

Konklusjon

I denne artikkelen har vi sett på hvilke konsekvenser innføring av EBHC kan få for den enkelte ergoterapeut, for ergoterapitjenesten og for ergoterapi som fag. Følgende fem behov står som sentrale utfordringer for å implementere tradisjonen EBHC til norsk ergoterapi;

1. Behovet for å øke tilgjengeligheten til internasjonal relevant, gyldig og pålitelig kunnskap om kommuneergoterapi
2. Behovet for å produsere ny kunnskap som kan gi et bedre grunnlag for informerte beslutninger i ergoterapipraksis
3. Behovet for å tydeliggjøre kjernevirksomheten innen faget
4. Behovet for å styrke den praksisnære forskning
5. Behovet for å gi ergoterapeuter kompetanse til å jobbe evidensbasert

Å møte disse behovene vil ikke bare kunne gi et bedre kunnskapsgrunnlag for beslutninger som kliniske ergoterapeutene gjør, men også for tjenestens ledere, helsemyndigheter og politikere. Jobb nummer en er å dokumentere de tjenester vi yter til befolkningen. Gode ergoterapifaglige beslutninger vil sikre våre brukerne bedre ergoterapitjenester.

Litteratur:

Antonowsky A (1991) Hälsans mysterium. Natur og Kultur, Stockholm

Bjørndal A, Flottorp S, Klovning A (2000) Medisinsk Kunnskapshåndtering. Gyldendal Akademisk, Oslo

Fleming MH (1991) Clinical Reasoning in medicine compared with clinical reasoning in occupational therapy. American Journal of Occupational Therapy. 45(11), 988-996

Fleming MH (1993) Occupational Therapy, Ch. 31: Aspects of clinical reasoning in occupational therapy (Red. Hopkins & Smith) s. 867-881

Fletcher RH, Fletcher SW (1997) Evidence-based approach to the medical literature. Journal of General Internal Medicine, 12:5-12

Holm MB (2000)The 2000 Eleanor Clarke Slagle Lecture. Our mandate for the new millennium: Evidence-based practice. American Journal of Occupational Therapy. 54(6), 575-85

Jonsson H (2001) Arbetsterapi på nettet. – Alt du behøver veta? Arbeidsterapeuten 11,18-20

Kirby RL (1994) Priorities and rehabilitation. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 73:56-57

Klein JG (2000) Replication research: A purposeful occupation worth repeating. Canadian Journal of Occupational Therapy 67(3);155-161

Lov om Helsetjenesten i kommunene (1992) Lov nr. 66 med endringer

More A, McQuay H, Gray JAM (red)(1995) Evidence-Based Everything. Bandolier, 1(12);1

NETF v. Ness NE (red.) (2001) Kartleggingsredskaper innen ergoterapi. www.netf.no/ergoterapi/kartlegging.htm

Nilsskog G (1999) Legeprofesjonens hjelpere? Arbeidsdeling mellom sykepleiere, fysioterapeuter og ergoterapeuter i perioden 1946-1993. Hovedoppgave i sosiologi, Universitetet i Tromsø

Ottenbacher KJ & Maas F (1999) How To Detect Effects: Statistical Power and Evidence-Based Practice in Occupational Therapy Research. Review. The American Journal of Occupational Therapy 53(2):181-188

Rogers JC, Holm MB (1991) Occupational therapy diagnostic reasoning: A component of clinical reasoning. American Journal of Occupational Therapy. 45(11), 1045-1053

Von Zweck C (1999) The promotion of evidence-based occupational therapy practice in Canada. Canadian Journal of Occupational Therapy, 66(5):208-13

WHO (2001) ICF International Classification of functioning, disability and health. World Health Organization, Geneva

Zubizarreta J (1999) Teaching Portfolios: An Effective Strategy for Faculty Development in Occupational Therapy. The American Journal of Occupational Therapy. 53(1);51-55

Aas RW (2000) Opplæringsprogram for ergoterapeuter i evidensbasert praksis. Tilbud til arbeidssteder og fylkesavdelinger. Ergokompetanse, Stavanger

Aas RW (2002a) Evidence Based Health Care. En tradisjon med fokus på kunnskapsidealer for gode helsefaglige beslutninger (artikkel 1). Ergoterapeuten 1/2002;20-23

Aas RW (2002b) Brukernes helse- og funksjonsstatus i kommuneergoterapipraksis. Hovedfagsoppgave. Seksjon for helsefag. Det medisinske fakultet. Universitetet i Oslo. Ergokompetanse, Stavanger

Tilbake til oversikten over artikler